摘要：中古时代技术水平的局限导致书籍的受众面十分有限，医籍由于自身的特点在这一方面的缺陷尤为突出。长久以来医籍的传播呈现“点对点”的样态，虽然政府和各种社会力量努力改变现状，力图实现“点对面”的传播，但技术手段的局限导致成效甚微。在这种背景下，医籍撰述者形成了固定的思维模式，其著作往往建立在与特定受众对话语境之上，一些占据较大篇幅和重要地位的论述其实具有较强的针对性和局限性。这与北宋印刷术普及之后的状况有一定差异，是从事中古医疗、疾病社会史研究者不可忽视的重要问题。
关键词：医籍；受众；对话语境；中古时代
中图分类号：K204 文献标识码：A 文章编号：1672-4283(2008)01-0078-10
收稿日期：2007-09-05
基金项目：(2007)教育部新世纪优秀人才计划资助项目
作者简介：于赓哲(1971—)，男，山东乳山人，陕西师范大学历史文化学院副教授。
中古医疗、疾病社会史研究中史料十分有限，这一点是研究者的共识；所以传世的几部医籍就成为关注的中心，但是，时代局限性在这些医籍上留下的烙印必须引起研究者的关注。通过本文的分析我们将看到，不同时代的整体技术发展水平决定了医籍受众范围的变化，由此也对医籍本身的对话语境及其内容产生了显著影响，我们在使用这些医籍史料时，应该对其性质、价值加以预判，这样才可避免以偏概全。
一、中古医籍受众面之狭窄
(一)医籍传播的艰难与缓慢
历史上知识长期掌握在小部分人群手中，书籍的受众长久以来也局限于特定人群之中，印刷术的普及才打破了这一禁锢。今人面对中古以前医籍，必须以陈寅恪所倡“了解之同情”为研究手段，充分考量一时代写作者的思维模式。罗根泽先生曾经指出战国前无私家著述，修书原本是官方行为，阅读者范围十分狭小，书籍种类也很有限。战国时诸子并起，私家著述颇丰，然而由于书写材料和知识普及程度的限制，书籍的流布范围依然狭窄，并主要由官方掌控，一般人阅读书籍很不容易：“古代惟官有学，而民无学。其原：一则惟官有书，而民无书也。典、谟、训、诰、礼制、乐章，皆朝廷之制作，本菲专为教民之用。故金滕玉册，藏之秘府，悉以官司典之。”秦代焚书，竟然使得许多书籍就此断绝，可见其保有量原本就十分有限。在这种情况下，即便没有秦火也很难留存。例如秦并未焚农业、卜筮及医学书籍，但是这些书传于后世者寥寥无几，正如马端临所云：“若医药、卜筮、种树之书，当时(秦)虽未尝废锢，而并无一卷流传至今者。”
书籍传播的困难在一定程度上左右了当时人的思维模式——书籍根据其内容有特定的受众，并非面对全社会。《淮南鸿烈·修务训》倡言书应为“知者”著：“晓然意有所通于物，故作书以喻意，以为知者也。诚得清明之士，执玄鉴于心，照物明白，不为古今易意，摅书明指以示之，虽阖棺亦不恨矣。”汉元帝时东平思王刘宇求《
史记》，大将军王凤认为此书不合予诸侯观之：“《太史公书》有战国从横权谲之谋，汉兴之初谋臣奇策，天官灾异，地形阸塞，皆不宜在诸侯王，不可予。”唐玄宗开元年间，吐蕃以金城公主的名义向唐政府求书，于休烈坚决反对，云：“今西戎，国之寇仇，岂可贻经典之事!且臣闻吐蕃之性，慓悍果决，敏情持锐，善学不回。若达于书，必能知战。深于《
诗》，则知武夫有师干之试；深于《礼》，则知月令有兴废之兵；深于《传》，则知用师多诡诈之计；深于《文》，则知往来有书檄之制。何异借寇兵而盗资粮也!”有时，将书籍赠人又可看做是一种友好和信任，如唐太宗时期修成《
晋书》，抄写两部，一部赐给太子，另一部赐给与自己联盟对抗高丽的新罗王，以示两国之亲密无间。即便是在印刷术开始普及的宋代，固有的思维模式仍然促使北宋政府对辽、高丽、交趾实行“书禁”政策，除了一些能柔化夷狄的书籍(如九经之类)以外，其他书籍一概禁止流入上述国家和地区。
以上这些例证向我们展示了印刷术完全普及之前人们的思维模式——书籍是为特定人群服务的文化载体。中古时代的医籍并未超脱这种时代局限，其传播渠道十分狭窄，轶散现象严重，许多我们今天耳熟能详的医学著作在当时的传播仅可用“不绝如缕”来形容。从北魏至隋唐，官方力量开始频繁介入医药事业，组织撰修了多部医书，但是这些医书往往很快就失传，北魏太和年间李修曾受命编纂药方百余卷，“集诸学士及工书者百余人，在东宫撰诸药方百余卷，皆行于世”。永平三年(511)，世宗又下诏撰写医书30余卷，“又经方浩博，流传处广，应病投药，卒难穷究，更令有司，集诸医工，寻篇准简，务存精要，取三十余卷，以班九服，郡县备写，布下乡邑，使知救患之术耳”。两部书不久皆失传。隋炀帝时期，曾经组织编纂了卷帙浩繁的《四海类聚方》共2 600卷，后来又择其紧要，编成《四海类聚单要方》300卷，此可谓中国医学史上空前盛举。然而这部医书也失传了，唐人编写的《隋书·经籍志》中尚有《四海类聚方》，至后晋修《旧唐书·经籍志》、宋人修《新唐书·艺文志》时，只有残缺不全的《四海类聚单要方》16卷了。现存唐人孙思邈、王焘的著作中，也找不到《四海类聚方》的影子，颇令人怀疑《四海类聚方》在唐代已经是孤本，束之台阁，未对社会产生任何影响。唐代官修的医书也存在类似问题，高宗时期敕修《唐本草》在宋代已不可见全帙，宋人云：“昔唐永徽中，删定本草之外，复有图经。……而明皇御制又有《天宝单方药图》，……二书失传且久，散落殆尽，虽鸿都秘府亦无其本。”今人惟有依靠宋代本草类书籍加以辑佚。开元十一年(723)玄宗曾亲撰《广济方》，德宗贞元年间又敕修《贞元广利方》5卷，如今这些医书早已散佚于其他医书之中。
官修的大型医书，惟有隋代《诸病源候论》能够一直流传。
私著的医书能够流传下去的也寥寥无几，一些被后世奉为经典的中古医书在当时的影响力也远不如今日之大，其幸存多仰仗偶然因素。例如张仲景《伤寒论》，自撰成至唐代，影响力并不是很大，唐代医学家对张仲景的崇敬程度远不及后世医家，一个重要原因就是能看到此书的人数量有限，此书有关伤寒的部分，经晋王叔和的整理流传下来，但是受众很有限，孙思邈写《千金方》的时候就无缘目睹。而其他部分几近失传，直至北宋才被翰林学士王洙在馆阁蠹简之中偶然发现，经校正医书局校正雕版印刷，名为《金匮玉函要略方》，仲景学说此后才得以发扬光大。唐代王焘的《外台秘要》网罗了众多医书，许多目前已失传的医书在这部著作里都能找到踪影，这看起来似乎是个反例，但是我们看一看王焘著书的背景就知道这也是偶然因素导致的，《外台秘要·原序》这样说：“(作者)七登南宫、两拜东掖，便繁台阁二十余载，久知弘文馆图籍方书等，繇是睹奥升堂，皆探其秘。”可以想见，如果没有掌管国家典籍的机会，王焘是无缘看到这么
多医书的。这部《外台秘要》和孙思邈的《千金方》，如今被推崇为中国传统医学经典巨著，但它们撰成之初并未产生很大的社会影响力，甚至接近失传，经宋代高若讷校考才获得新生：“孙思邈《方书》及《外台秘要》久不传，悉考校讹谬行之，世始知有是书。”敦煌文书中的医药文书有一个现象耐人寻味——在大量的唐人医药写本中，除了少数几种之外，都是民间流传的药方简本，即便是摘抄的医家名著，大多数也是先唐作品。目前搜集敦煌医药文书最全者为马继兴等主编的《敦煌医药文献辑校》，内中搜集80种医药文献，其中能明确为唐代医学经典名著写本的，只有五件《新修本草》(斯4534、伯3714、伯3822、李盛铎藏本、斯9434)和一件孟诜《食疗本草》(斯76)，至于孙思邈和王焘的著作则踪迹罕见，而《黄帝针经》、《素问》、《伤寒杂病论》、《王叔和脉经》、《本草经集注》等先唐医学名著则都“榜上有名”，这个现象说明，唐代民间社会对于本朝的医书可能并不很熟悉，后人耳熟能详的《千金方》、《千金翼方》、《外台秘要》等书在民间的影响力有限。换句话说，由于传播速度的缓慢，书籍对同时代人产生影响的过程是较为漫长的，唐人著作对唐普通民众的影响可能还不如先唐作品来得大。
医籍传播的困难大致有两个主要原因：
1 缮写的困难。这是印刷术诞生之前所有书籍传播过程中面临的共同难题。但是医籍在这一方面尤为突出。首先，医籍当中纷繁复杂的专业名词使得一般的缮写者极容易出错，唐初名医李袭誉语：“人诚知惜命，罕通经方，抄写方书，专委下吏，承误即录，纰缪转多，近智之徒，不见正本，逢为经钞，以此而言，深为可戒。”北宋夏竦这样描述宋以前医籍手工抄写过程中错误之多：“去圣寝远，其学难精，虽列在经诀、绘之图素，而粉墨易揉，豕亥多伪。……平民受弊而莫赎，庸医承误而不思。”其次，医籍中(尤其是经络类和本草类)常有大量图绘，这对抄写者来说是最大的难题，《唐本草》原本有大量的药物图画，如今已不复存在，今人可以依据其他史料辑佚其文字，却无法复原其图片，《备急干金要方》卷10《伤寒》有“针灸黄疸法”，开篇日“正面图第一……”，后面还有“覆面图”、“侧面图”等，可见原书配有图画，可是现在我们能看到的《备急千金要方》，文存而图佚，这是北宋刊本(日本江户医学影印)，距离孙思邈时代才400年，图已无存了。可见手工抄写的天然弱点导致了医籍传播困难重重。
2 知识阶层的轻视与平民的无能为力。士大夫阶层自古就是文化传播的骨干力量，他们的好恶对于知识体系各个组成部分的命运无疑有巨大的影响力。众所周知，中国知识分子历来轻视技术阶层，正所谓“巫医乐师百工之人，君子不齿”这种态度往往导致技术类书籍的命运多舛。马端临语：“若医药、卜筮、种树之书，当时虽未尝废锢，而并无一卷流传至今者，以此见圣经贤传终古不朽，而小道异端，虽存必亡。”唐代孙思邈云：
朝野士庶，成耻医术之名，多教子弟诵短文、构小策，以求出身之道，医治之术，阙而弗论。
古代知识分子对待医籍的态度和他们对待经史的态度大相径庭，有时甚至可以用漫不经心来形容：
盖古人以医卜为贱术，作史者志方书，未必详加考订。即如刘涓子之《鬼遗方论》，《
宋史》作‘鬼论’，脱去‘遗方’二字，则其他人之疏略可知也。
虽然中唐以后，士大夫阶层开始表现出对于医学的兴趣，相互之间交换药方成为风尚，但是往往局限于所谓“验方”，即日常生活中行之有效的医药知识的相互交流，对于向全社会传播医学知识未必有多大的热情。知识阶层如此，那么平民百姓呢?毫无疑问，生活条件较为恶劣的他们对于医疗和医学知识有迫切的需求，但是整体文化水平以及财力的低下未必能使其如愿。晋代葛洪曾说：“余既穷览坟索，以著述余暇，兼综术数，省仲景、元化、刘戴《秘要》、《金匮》、《绿秩》、《黄素方》，近将千卷，患其混杂烦重，有求难得，故周流华夏九州之中，收拾奇异，捃拾遗逸，选而集之，使种类殊分，缓急易简。凡为百卷，名臼《玉函》，然非有力，不能尽写。”这段话揭示出葛洪所处的时代，财力有限的平民往往无力缮写医籍(尤其是大部头医籍)。唐玄宗开元年间曾敕撰《广济方》，本欲为天下普及医学常识，但是不少贫民无力缮写，天宝五载(746)八月《牓示广济方敕》提及此事：“朕顷者所撰《广济方》救人疾患，颁行已久，传习亦多，犹虑单贫之家，未能缮写，闾阎之内，或有不知。”敦煌的医药文献，以单卷本的无名药方类为主，从侧面反映出平民缮写医籍的困难及由此造成的医学名著传播力度的有限。
(二)点对点的医籍传播方式
中国历史上技术阶层的“保密”习气由来已久，医界尤甚，再加上医籍难得，受众狭窄，所以人们头脑里有了固定的思维模式，即医籍并非面对全社会的知识载体，而是用来向特定人群传授医学知识的载体，足可珍贵，轻易不可授人。于是医籍传播呈现出“点对点”的样态。
大约自春秋战国开始，医方书往往被称为“禁方”，由先辈传予后贤，非其人则坚决不传，“非其人勿教，非其真勿授，是谓得道。”《
史记》卷105《扁鹊仓公列传》：“长桑君亦知扁鹊非常人也。出入十余年，乃呼扁鹊私坐，间与语曰：‘我有禁方，年老，欲传与公，公毋泄’。扁鹊曰：‘敬诺’。乃出其怀中药予扁鹊：‘饮是以上池之水，三十日当知物矣’。乃悉取其禁方书，尽与扁鹊。”同卷：“(仓公淳于意)少而喜医方术。高后八年，更受师同郡元里公乘阳庆。庆年七十余，无子，使意尽去其故方，更悉以禁方予之，……受之三年，为人治病决死生多验。”禁方这个词汇。一方面表明医方的隐秘性，另一方面又表明了对传授对象的要求，正如范家伟先生所指出的：“古代医学，秘传性质甚重，非其人不传，才德兼备及具天分的子弟才获传授。”李建民先生也指出古代医籍和医学知识的传授往往搞得高深莫测：第一，慎重其事；第二，藏之“灵室”、“灵兰之室”、“金柜”之类郑重之地；第三，高度强调非其人不传。
正是上述思维模式导致了古代许多医籍和医学知识的传授格外强调“道统”，《史记·扁鹊仓公列传》记载了扁鹊和淳于意的“道统”，王勃曾为《黄帝八十一难经》的传授编造了一个道统：由岐伯、黄帝开始，历经数十代(内有伊尹、商汤、姜尚、周文王、秦越人、华佗等等)传至曹夫子(元)，又云龙朔元年冬天自己遇到曹元，然后学习《
周易》、《黄帝素问》、《难经》，大有继承道统之意。此道统并不可信，不过从中倒是可以清晰地映射出古人意识中“点对点”的医籍传授模式。曹元对王勃所说的一句话能充分体现当时人的思想：“阴阳之道不可妄宣也，针石之道不可妄传也。”
这种点对点的医籍传播样态，被范家伟先生命名为医术传播的“密传”形式，这样的传播样式，不可能不对著书者的动机、医籍的内容产生影响。
(三)由点及面的努力
医学知识的传播事关人民福祉，医籍点对点的传播方式势必不能满足社会需求，于是长久以来政府及民间力量以各种方式努力扩大医籍以及医学知识传播力度，但是由于技术条件的局限，成效并不能令人满意。
自北魏开始，政府就多次组织编纂医书，前引《
魏书》中的这段话尤其值得注意：“又经方浩博，流传处广，应病投药，卒难穷究，更令有司，集诸医工，寻篇推简，务存精要，取三十余卷以班九服，郡县备写，布下乡邑，使知救患之术耳。”我们看到，这次医书的编纂有很强的针对性。首先，选摘的是精要药方，而非医理，便民目的明显，“盖医理深邃，非尽人所能知，方药则事足便民。”其次，朝廷明确要求地方政府缮写此书并且传布全国各地，欲在全国普及“救患之术”。这可能是中国历史上第一次由官方组织的大规模医学知识普及活动。至于其成效如何，史料缺乏，难以判断。前文提及隋炀帝曾经汇集天下验方编纂成《四海类聚方》2600卷，稍后又以此为基础敕撰了一种简本即《四海类聚单要方》300卷，其力求简便实用、普及天下的初衷十分明显。唐代官方也多次组织过普及医药知识的行动：开元十一年(723)玄宗曾亲撰《广济方》，书名即可揭示撰书目的。但是对于升斗小民来说，获此一帙恐为不易，天宝五载(746)八月《膀示广济方敕》命令以“膀示”方式将药方公布于天下：“朕顷者所撰《广济方》救人疾患，颁行已久，传习亦多，犹虑单贫之家，未能缮写，闾阎之内，或有不知。傥医疗失时，因至夭横，性命之际，宁忘恻隐。宜命郡县长官，就《广济方》中逐要者于大板上件录，当村坊要路膀示，仍委采访使勾当，无令脱错。”除了天宝年间这次以外，贞元年间又有一次类似举动，“(贞元)十二年(796)二月十三日，上亲制《贞元广利方》五卷颁于州府。”敕文曰：“遂阅方书，求其简要，并以曾经试用，累验其功。及取单方，务于速效。当使疾无不差、药必易求，不假远召医工，可以立救人命。因加纂集，以便讨寻，类例相从，勒成五卷，名曰《贞元集要广利方》，宜付所司，即颁下州府，闾阎之内咸使闻知。”
“牓示”在唐朝一般用于公布政府通告，把药方如政府政令一样膀示百姓，目的是凸显其重要性。此类药方往往篆刻在石碑上，例如唐文宗时期有《大和济要方》，明令各地建碑录方：“唐太宗年徐氏撰《济要方》，……于所在郡邑标建碑牌，明录诸方，以备众要，又云时逢圣历，年属大和，便以《大和济要方》为名。备录如左，已具奏过，准勒颁行。”地方官有时也仿效这种方法，将自己得到的药方刻碑膀示，例如韩混担任浙西观察使时得到了某僧治疗蛊毒药方，“仍刊石于二县之市”。到中国旅行的阿拉伯人曾经看到过此类石碑，他们描述说：“有一石碑，高十肘，上面刻有各种疾病和药物，某种病用某种药医治”。
民间也有自发的类似举动，最著名的例子就是至今尚存的洛阳龙门石窟药方洞，此洞开凿于北齐，但是药方可能始刻于唐初，洞壁遍布石刻药方，历代累积。张瑞贤等先生认为，龙门石刻药方与在敦煌发现的伯3596《不知名医方第九种》、伯3347《不知名医方第十三种》以及斯9987《备急单验药方卷》字句多有雷同，而上述3个卷子在内容、纸质、书法、格式、墨色方面完全相同，应该是同一部书，书名应为《备急单验药方》。斯9 987《备急单验药方卷》中的一句话值得关注：“求刊之岩石，传以救病，庶往来君子录之以备急用。”可见在石壁上刊刻药方以求普及是当时比较通行的做法，敦煌流行的《备急单验药方》很可能就是转抄自内地的石刻药方。
碑铭石刻也好，膀示也好，在印刷术普及之前恐怕是普及医籍最好的手段了，但是其效果可想而知应该是很有限的。除此之外，简化医学知识，撰写篇幅简短且通俗易懂的医籍也是努力的方向。除了前面列举的官修医书的简本之外，民间医人和平民百姓也参与其中，葛洪就是一个典型的例子，《抱朴子内篇》叙述了他撰写《肘后方》的初衷：“(前代医书)余究而观之，殊多不备，诸急病其尚未尽，又浑漫杂错，无其条贯，有所寻按，不即可得，而治卒暴之候，皆用贵药，动数十种，自非富室而居京都者不能素储、不可卒办也。又多令人以针治病，其灸法又不明处所分寸，而但说身中孔穴荣俞之名，自非旧医备览《明堂流注》、《偃侧图》者，安能晓之哉?余所撰百卷，名曰《玉函方》，皆分别病名，以类相续，不相杂错，其《救卒》(即《肘后方》)叁卷，皆单行径易，约而易验，篱陌之闲，顾眄皆药，众急之病，无不毕备，家有此方，可不用医。”可见葛洪撰写《肘后方》的初衷是“单行径易，约而易验”，以求人人通晓。南北朝隋唐民间流行的医书中有许多具备这种特点，前揭《敦煌医药文献辑校》所搜集的80种文书当中，除了医理类、本草类和杂类文书之外，药方类(含物理疗法)有36项，绝大多数都名不见经传，原件有题名的计有《杂疗病药方》(伯3 387)、《黑帝要略方》(斯3 960)、《备急单验药方》(斯9 987)、《新集备急灸经》(伯2 675)、《王宗无忌单方》(伯2 635)等，观其内容，这些医书都体现出重实用、轻理论、简便易行、篇幅精短的特点。谢利恒曾指出：“唐以前之医家，所重者术而已，虽亦言理，理实非其所重也。”贾得道说：“(两晋至隋唐)在前后约700年的漫长岁月里，我们即看不到基本理论有什么新的突破，也看不到辨证论治原则有什么新的发展。……所以这一时期的主要特点是实践医学的进一步发展，不论是对疾病的描写，还是新方、新药的记载，和上时期相比，都有了非常显著的进步。”L32J魏晋隋唐医学的主要成就是实践医学的发展，而不是医理的突破，造成这种现象的原因当然是多方面的，笔者认为，这其中医籍传播的困难和人们采取的重实用、求简便的对策是一个不可忽视的重要原因。
以上这些史料展现了中古时代社会各阶层普及医学知识、由点及面拓展医籍受众面的努力，这种努力一方面体现为医籍传播方式的改革，另一方面体现为民间流行医籍内容的简化。即便这样，医籍的传播之路仍然不平坦。印刷术普及运用之后，这样的情况才得以较大的改观。
二、印刷术普及之后医籍的传播
唐中后期已经发明了印刷术，但其普及程度还是比较低的。我们看不到印刷术对医籍受众面的扩大有什么重大影响，敦煌医药文献中与印刷术有关的只有《新集备急灸经》甲卷(伯2 675)，文书背面的阴阳书写本残卷题记为唐成通二年(861)，书中有“京中李家于东市印”字样，但这件文书明显是手抄本，说明其所依据的底本原是长安所产印刷本，大概是由于敦煌地区地属偏远，没有印刷条件，想得到此书的当地人只能依靠手抄，这又走上了印刷术诞生之前的老路。这种现象说明，在印刷术不够普及的时代，印刷术对医籍传播的帮助是有限的。
五代时印刷术开始普及，大大增强了书籍的传
播力度，医籍当然也不例外。宋代官方高度重视医学的发展和医籍的整理与传播，宋人云：
本朝累圣笃意好生，务使方论著明，以惠兆庶。
此非虚言。宋太宗在潜邸就很关注医术，搜集了很多药方，太平兴国六年(981)下诏以优厚条件搜集天下医籍：“宜令诸路转运司，遍指挥所管州府，应士庶家有前代医书，并许诣阙进纳，及二百卷已上者，无出身与出身，已任职官者亦与迁转。不及二百卷，优给缗钱偿之，有诣阙进医书者，并许乘传，仍县次续食。”访求医书诏此次征书为《太平圣惠方》的编纂创造了条件，淳化三年(992)《太平圣惠方》编成，“仍令镂板颁行天下，诸州各置医博士掌之”。
不过医籍传播面的拓展并不能一蹴而就，《太平圣惠方》虽然付梓印刷，但是也只限于各州医博士掌管，官僚主义的惰性导致此后数十年的时间里，地方缺乏医书的情况仍然很严重，庆历六年(1046)蔡襄云：“太宗皇帝平一宇内，极所覆之广，又时其气息，而大苏之，乃设官赏金绘之利，购集古今名方与药石诊视之法，国医诠次，类分百卷，号日《太平圣惠方》，绍颁州郡，传于吏民，然州郡承之，大率严管钥，谨曝凉而已，吏民莫得与其利焉。”《外台秘要》之《宋臣进表》：“宋皇祐三年(1051)五月二十六日，内降劄子，臣寮上言。臣昨南方州军连年疾疫瘴疠，其尤甚处，一州有死十余万人。此虽天令差舛，致此扎瘥，亦缘医工谬妄，就增其疾。臣细曾询问诸州，皆阙医书习读，除《素问》、《病源》外，余皆传习伪书舛本，故所学浅俚，注误病者。欲望圣慈特出秘阁所藏医书，委官选取要用者较(校)定一本，降付杭州，开板模印，庶使圣泽及于幽隐，民生免于天横。奉圣旨，宜令逐路转运司指挥辖下州府军监，如有疾疫瘴疠之处，于《圣惠方》内写录合用药方，出榜晓示，及遍下诸县，许人抄劄。”可见此时《太平圣惠方》仍然未能惠及基层民众，其传播仍然要采取唐代“榜示”的方式。类似的问题还见于宋仁宗皇佑三年(1051)所颁布的《简要济众方》，此方颁布11年后的嘉佑七年(1062)，苏轼云：“(仁宗)然犹慊然忧下民之疾诊无良剂以全济，于是诏太医集名方，日《简要济众》，凡五卷三册，镂板模印，以赐郡县，俾人得传录，用广拯疗，意欲锡以康宁之福，跻之仁寿之域。已而县与律令同藏，殆愈一纪，穷达之民，莫或闻知。圣泽壅而不宣，吏之罪也。”可见其至少在颁布后的10余年间流传仍然不广。
嘉佑以后情况得以改善。嘉佑二年(1057)，校正医书局成立，开始对前代医书加以大规模的整理校订，这在中国传统医学发展史上具有重大意义，我们今天能看到的许多宋以前医籍，都仰仗于校正医书局的挽救与整理：
每一书毕即奏上，(林)亿等皆为序，下国子监板行，并补注《本草》，修《图经》、《千金方》、《翼》、《金匮要略》、《伤寒》，悉从摹印，天下皆知学古方书矣。
我们可以注意到，校正医书局的工作已经与印刷术紧密结合，每部医籍校勘完毕，都付梓印刷。但此时价格又成为医籍向民间推广的一个障碍，宋代官方在这方面也采取了一些改进措施，元祐三年(1088)八月国子监曾奉旨雕印小字本医书，送各路向民间出卖，只收取成本价：“下项医书，册数重大，纸墨价高，民间难以买置，八月一日奉圣旨，另国子监别作小字雕印，内有淅路小字本书，令所属官司校对，别无差错即摹印雕版，并候了日广行印造，只收官纸工墨本价，许民间请买，仍送诸路出卖。”绍圣元年(1094)六月，国子监再次请求将五件医书改印为小字本出卖：“国子监准监关，准尚书礼部符，准绍圣元年(1094)六月二十五日敕，中书省尚书省送到礼部状，据翰林医学本监三学看治任仲言状，伏睹本监先准朝旨，开雕小字《圣惠方》等共五部出卖，并每节镇各十部，余州各五部，本处出卖。今有《千金翼方》、《金匮要略方》、《王氏脉经》、《补注本草》、《图经本草》等五件医书，日用而不可阙，本监虽见印卖，皆是大字，医人往往无钱请买，兼外州军尤不可得，欲乞开作小字，重行校对出卖，及降外州军施行，本部看详。”皇佑年问尚未大规模雕版印发的《太平圣惠方》到了绍兴年间也交由转运司刊印发行，洪迈记载了绍兴十六年(1146)舒州刊刻该书的情况：“淮南转运司刊《太平圣惠方》板，分其半于舒州，州募匠数十辈置局于学。”
民间私刻医书也蔚然成风，尤以南宋为盛，而且所雕印的除了前代医书外，还有许多时人著作，而这些医籍的刊印往往有赖于文化名人或者有财力者的支持，后文会涉及到这个问题。
以上这些事例说明，随着印刷术的普及运用，宋代医籍的传播开始有了质的改变，政府的积极参与使其与国家政策和制度有机结合，使得宋代的医药事业上了一个新台阶。而民间社会对医籍的推广又大大弥补了官方力量的不足。
三、医籍受众面对医籍内容的影响
医籍传播面的宽窄对于一个时代医家的思维模式有着重大的影响。受众有限的时代，医籍传播往往呈现“点对点”的样态，这种情况下医家的思维模式与后世迥然有异，其著作往往不自觉地处于与特定人群的对话语境之中。我们知道，自古以来疾病在某种程度上是有其“阶级性”、地域性、阶段性的，一定的疾病有着一定的高发人群，自然而然也会带来医疗的针对性措施。中古医籍在这方面的特点可能尤为突出一些。对于疾病、医疗社会史研究者来说，这个问题涉及到研究工作的根本。应该引起足够的重视。篇幅所限，本文不能对此问题面面俱到地加以论述，只列举一些例证：
《隋书·经籍志》记载先唐医学著作最详，我们从中可以看到很多医籍的受众面有很强的针对性，不少医籍面对的是贵族士大夫阶层，而非普通民众。以养生类医籍为例，众所周知，两晋隋唐以服食为代表的养生风气甚为浓厚，《经籍志》记载的256部见存医籍中，养生类共有60部，竟接近总数的1／4。养生、服食乃是贵族士大夫行为，普通民众是无力参与其中的，《经籍志》中养生类医籍占有如此大的比重，向我们展现了那时医籍服务面的狭窄。与此相关的还有治疗痈疽的医籍，魏晋隋唐医家高度重视“痈疽”，而许多“痈疽”病例正是服食行为所导致。有学者指出，服用含有輿石(FeAsS)的五石散会引起慢性砷中毒，其症状除了头痛、头晕外，突出表现为皮肤损害，症状为色素沉着、角化过度、疣状增生甚至皮肤癌等。而这些疾病常被古人称为“痈疽”。宋陈自明云：“凡痈疽之疾，比他病为酷。圣人推为杂病之先，……然沾此疾又多富贵者。《内经》云：‘大凡痈疽，多生于膏梁之人。’”这段话证明痈疽的高发人群是贵族士大夫阶层。《隋书·经籍志》中治疗痈疽的医书共有14部，占该志见存、亡佚医籍总数的3.4％。如果这个比例还不能说明问题的话，我们可以比较《宋史·艺文志》记载的宋代医籍中“痈疽类”的比例，《
宋史》卷206《艺文志》记载了医书509部，而专门治疗痈疽类的书籍
共计12部，占总数2.4％。众所周知，服食养生的风气在晚唐已经衰落，到了宋代已经被所谓“内丹”风气取而代之，相对应的，宋代治疗痈疽的医籍所占比重较之魏晋隋唐也有下降，可从侧面证明“痈疽类”医籍的性质。
以上这些例证说明当时社会上流传的医籍很大一部分是为贵族士大夫服务的，当然，也有一些医籍是面向普通平民的，试举一例：笔者曾撰文指出“灸疗”在魏晋隋唐时期基层民间医疗活动中盛行一时，起着其他疗法无法替代的重要作用，盖因当时医疗资源的有限、医人水平的低下，使得广大基层民众不得不依靠有一定疗效且相对简便、安全、廉价的灸疗法，某种程度上来说，“灸”成了药物和针刺疗法的替代物了。在这种背景下，面对一些灸法类医籍，我们就必须考虑到其所针对的受众，考虑到它能在多大程度上反映整个社会状况。以敦煌出土《新集备急灸经》甲卷(伯2675)为例，该卷开宗明义云：“灸经云：四大成身，一脉不调，百病皆起。或居偏远，州县路遥，或隔山河，村坊草野，小小灾疾，药饵难求，性命之忧，如何所治?今略诸家灸法，用济不愈。”这就把该医籍的性质说得很明白了——是为广大贫民，尤其是偏远地区贫民服务的，在使用这样的医籍进行研究时，假如不考虑其受众面和撰写目的，无疑会导致以偏概全。
即便是我们耳熟能详的几部中古传世医籍，使用它们进行疾病、医疗社会史研究时同样不可贸然行事。我们仍有必要其对话语境加以探讨。
《千金要方·序》中的一番话就能体现出时代思维模式对孙思邈的影响：
以为《备急千金要方》一部，凡三十卷，……未可传于士族，庶以贻厥私门。
所谓“未可传于士族”当属谦辞(“士族”一词指贵胄)，意即“不登大雅之堂”，而“庶以贻厥私门”则恰可证明其头脑中“点对点”医籍传授思维模式。笔者认为“私门”所指乃是士人阶层，这些人是最有条件获得并阅读此书的人，因此孙氏著作很多内容建立在与此阶层人士“对话”语境之上，《千金方》的体例就能说明问题。该书将“习业”放在了全篇卷首，告诫凡“欲为大医”者必须熟读医书，又须解阴阳五行、“诸家相法”，并须精通五经，乍看起来这段话面对的是职业医人，但我们仔细分析一下就能看出，这实际上是孙思邈对士大夫阶层发出的习医劝告，同篇有云：“余缅寻圣人设教，欲使家家自学、人人自晓。君亲有疾不能疗之者，非忠孝也。……朝野士庶咸耻医术之名，多教子弟诵短文、构小册，以求出身之道。医治之术阙而弗论，吁可怪也!嗟乎!深乖圣贤之本意。……张仲景曰：当今居世之士，曾不留神医药、精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其性。而但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，而忽弃其本。欲华其表，而悴其内。皮之不存。毛将安附?……自盲若是，何荣势之云哉!则此之谓也。”无论是内容还是口气都证明开篇的“习业”所针对的是“多教子弟诵短文、构小册，以求出身之道，医治之术阙而弗论”的士大夫阶层，而非职业医人。
孙氏著作内容多数内容自然是针对大多数常见病的，但是体例和部分内容多少也受到思维模式的限制，比如《千金方》将“妇人方”放在了卷2，列在方论之首，孙思邈是这样解释的：“论日：夫妇人之别有方者，以其胎妊生产崩伤之异故也。是以妇人之病，比之男子十倍难疗。”就是说妇人生产，更容易得病，必须加以重视。多数观点都认为这是古人重视子孙蕃息思想的体现。笔者同意这种判断，但是必须指出，与大多数疾病一样，古代妇女产难也有其高发人群，北魏著名僧医释鸾《调气方》云：“淫女偷生、贱婢独产，亦未闻有产死者，此当由无人逼佐，得尽其分理耳。其产死者，多是富贵家聚居女妇辈。”这段话告诉我们，古代难产产妇多为富贵人家，为何会这样?现代医学认为，除了骨盆异常和胎位异常等因素之外，营养过剩导致胎儿过大甚至出现“巨大儿”也是难产的一项重要原因。笔者推测这可能也是古代难产妇多出现在富贵人家的原因所在。从这个角度来说，孙思邈如此安排，可能是在无意中受到固有思维模式的影响——此书的受众多为贵族、士人阶层，内容自然也要有所倾向。同样的，孙思邈对“中风”的高度重视也体现了这一点：“(百病之本)有中风、伤寒、寒热温疟、中恶霍乱、大腹水肿、肠澼下痢、大小便不通、贲豚上气、￥￥￥逆呕吐、黄疸消渴、……此皆病之根源。”在这里，孙思邈延续《素问》之说，将“中风”(脑溢血、脑阻塞)列为百病之首，如果我们据此加以论断，说唐代威胁人们健康的首要疾病是“中风”，那么就会以偏概全。因为心脑血管疾病患者也有高发人群，主要是身体肥胖、摄人脂肪、食盐较多、饮酒过甚、精神紧张之辈，不言而喻，贵族士大夫正是这样的人群。另外，孙思邈对于前文所提到的“贵族病”痈疽也很重视，着力深厚，正如《千金翼方·宋臣序》所云：“孙氏撰《千金方》，其中风、疮痈，可谓精至。”
孙思邈晚年著作《千金翼方》也有类似特点，该书共30卷，养性、辟谷、飞炼的内容各为1卷(卷12、卷13、卷22)，而《千金要方》中此类内容只有1卷，看起来《翼方》更重视“养生”。同样的，贵族病“中风”和“疮痈”在《翼方》中各占了2卷(卷16、卷17及卷23、卷24)，孙思邈还为退居者专辟一章(卷14)，内中对退居地的选择、种药法、房屋院落特别是“药房”的设计都提出了建议。古代文人雅士，皆以种药山林为雅事，其中所涉及的买地、建药房，亦非普通民众力所能致，药房中设有“弟子家人寝处”，更证明这种“设计”是侧重士大夫中老而致仕者的。此篇开篇提到了撰写目的：“人生一世甚于过隙，役役随物，相视俱尽，不亦哀乎。就中养卫得理，必免夭横之酷，若知进而不知退，知得而不知丧，嗜欲煎其内、权位牵其外，其于过分内热之损，胡可胜言。况乎身灭覆宗之祸不绝于世哉!今撰退居养志七篇，庶无祸败天横之事，若延年长生则存乎别录，高人君子宜审思之。”正可证明笔者判断。以上现象说明了时代思维模式对孙思邈的影响——医籍的传播有着固定的受众，士人阶层是最有可能阅读本书的人群，内容上自然要有所侧重。
《外台秘要》的情况相比而言要复杂一些，盖因王焘著述时是博采众家，所论多有祖述，未可一概而论。但是也可看出端倪，其序云：“其方凡四十卷，名日《外台秘要方》，非敢传之都邑，且欲施于后贤，如或询谋，亦所不隐。”可以注意到，和孙思邈一样，王焘在序言中也流露出“点对点”的传授意图，目的在于“施于后贤”，并且强调“非敢传之都邑”，所以其内容也或多或少受到影响。我们以脚气病(维生素B
1缺乏症或多发性神经炎)为例，在40卷的《外台秘要》中，“脚气门”竞占了整整两卷，足可见王焘对此的重视，如果我们据此推断脚气病在当时是威胁整个社会的严重疾患就会大错而特错，这实际上也是一种贵族病，《近效方》云：“仕流多脚气为
主。”按照《备急千金要方》的记载，这种原本只存在于南方的疾病是在隋朝统一南方之后进入了北方，“近来中国士大夫虽不涉江表，亦有居然而患之者”，侯祥川认为脚气病指的是维生素B
1缺乏症，北方士大夫阶层在统一之后受到南方贵族生活习气影响，多食精米，导致维生素B
1缺乏而发病。而廖育群《关于中国古代的脚气病及其历史的研究》有不同观点，他认为古人所说的脚气病多数情况下并非维生素缺乏导致，实际上是饵食丹砂、制炼水银中毒导致的多发性神经炎：“恰是随着含汞、铅之剂的外丹北越长江、风行全国，以汞、铅为代表之重金属中毒的多发性神经炎病症，也才殃及中原的士大夫。”可以看出来，对于脚气病的主要患者是士大夫阶层这一点研究者并无异议，那么我们也可以肯定地说，此种疾病虽然受到王焘高度重视，但是并未威胁到大多数人口。《外台秘要》对香药的重视也引人注目，香药专门辟为一卷(卷32)，内载面脂、澡豆、手膏、薰衣湿香等制作方法，另外，王焘对“乳石”的重视丝毫不亚于孙思邈，卷37、卷38辟有专章。以上物件绝非平民所宜有。
综合以上我们看到，几部重要的传世唐代医学著作的内容或多或少具备某种倾向性，著作者在顾及社会大多数人所罹患的主要疾病种类的同时，往往不自觉地流露出对士人阶层的偏重。而民间流传的医书(以前揭敦煌医药文献为例)，则在形制、内容上表现出对普通平民的侧重。可以说，此种现象的产生，与中古医籍受众面的有限密切相关，正是受众面的狭窄，导致作者动笔之前脑子里已经有了较强的针对性，这种针对性体现在对具体病种的重视程度、医疗技术的抉择等各个方面。假若有现代研究者忽视这些特点，贸然以这些史料为依据进行统计分析，必然对唐代疾病种类和涵盖人群产生误解。
需要强调的是，医籍内容的倾向性并不意味着撰述者有什么偏见或者“阶级属性”，毕竟撰写医籍仅仅是一名医者全部医学活动中的一方面而已，对他的评价，还是要建立在对其行迹的全面考察之上，即便著作有倾向性，也是时代局限所致，与医者的抱负、医德无关。
宋以后的医籍，依靠技术手段的进步，呈现出百花齐放的样态，宋代各个阶层的人士可以各取所需。尤其是以前不能方便获得医籍的平民百姓，如今可以较为得到医籍(尤其是方书)的直接帮助，这些方书的特点是没有或者绝少收录医理，强调临床实用，所收录的方剂多半是源自民间的“验方”，尽管多数部头不小，但是凭借印刷术的帮助，还是能够在民间流传开来，《太平圣惠方》、《太平惠民和剂局方》、《简要济众方》、《圣惠选方》、《活人书》等等都是其中的典型，尤其是《太平惠民和剂局方》，更具有重大意义，因为它与宋代面对大众的官方医药行销机构有机结合了起来，四库馆臣回顾其历史：“大观中陈师文等校正《和剂局方》五卷，二百九十七道，二十一门。晁公武《读书志》云：‘大观中诏通医刊正药局方书，阅岁书成，校正七百八字，增损七十余方。’又《读书后志》云：‘《太医局方》十卷，元丰中诏天下高手医各以得效秘方进，下太医局验试，依方制药鬻之，仍摹本传于世。’是大观之本，实因神宗时旧本重修，故公武有校正增损之语也。然此本止十四门，而方乃七百八十八。考《
玉海》又载：‘绍兴十八年(1148)闰八月二十三日，改熟药所为太平惠民局。二十一年(1151)十二月十七日。以监本药方颂诸路。此本以太平惠民为名。’是绍兴所颁之临本，非大观之旧矣。其中又有宝庆、淳祜续添诸方，更在绍兴之后，并附佣药总论指南》三卷。”官方药局的设立、《太平惠民和剂局方》的编纂与推广，均以基层民众为服务对象，从此民众可以较为方便地获得成品药材和简便实用的药方，中国医药史至此进入了“局方”时代。正如元代医学家朱震亨所云：“《和剂局方》之为书也，可以据证检方，即方用药，不必求医，不必修制，寻赎见成丸散，病痛便可安痊，仁民之意可谓至矣。自宋迄今，官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗。”历朝历代的官修医籍所要达到的目标，终于在宋代得以部分实现。
另外，医籍受众面的扩大也使医家思维模式发生显著改变，著述者往往开宗明义地表达了面向全民的创作初衷，例如宋代郎简云：“今春钱塘王君惠然见过，出方书三编示予，且曰：‘兖平素喜医诊，所摭精要方若干首，不敢自爱，欲刊摹以周四方，冀人人得遂其生。’”叶梦得题《伤寒治要·书后》云：“余尝病东南医尤不通仲景术，乃为镂板，与众共之，使家藏此书，人悟其术。”楼钥《增释南阳活人书序》：“吾乡王君作肃为士而习医，自号诚庵野人，以《活人书》为本，又博取前辈诸书凡数十家，手自编纂，蝇头细字，参入各条之下，名曰《增释南阳活人书》，可谓勤且博矣。自言暮齿駸駸，不欲为私藏，将版行于世。”金刘完素《(新刊素问玄机原病式)序》：“大定二十一年，予自京兆运使移邢台，下车视事之余，擢医者数人，与说《素问》，兼授以知要之法，众中有孙执中者，尤为好事，一日请求《原病式》，欲为之开板广传于世，庶几普救生民夭横之厄，兼证医家从来所传相习之非。予悯其仁者之用心，欣而授之。”金李杲：“曾撰《内外伤辨惑论》一篇，以证世人用药之误。陵谷变迁，忽成老境，神志既惰，懒于语言。此论束之高阁十六年矣。昆仑范尊师曲相奖借，屡以活人为言，谓此书果行，使天下之人，不致夭折，是亦仁人君子济人利物之事，就令著述不已，精力衰耗，书成而死，不愈于无益而生乎。”金代张元素父子著有《洁古注叔释和脉诀》，盛行北方，受分裂局势影响，一时未能传播于江南，南宋“苍岩山人”将其刊印并为之序：“《脉诀》之书，其医家之人门也，洁古父子，世传医学，熟究方书，洞察脉理，随脉辩证，随证注药，兼及诸家之善，以释后学之疑，其用心亦良矣，江南医士，再所未睹，今虞成夫喜得兹本，不欲私藏，亟刻诸梓，推广活人之惠。”南宋晚期杨士瀛《婴儿指要·序》：“经剥诸梓，嘉与四方共之，庶几广济□无穷也。或曰子□不□□已为家传计?余应之曰：‘喜舍方便泽民，书第一义也，故使学者复之熟之，推是以及人之幼耳。’”
凡此种种，不一而足。可以说，随着社会整体技术水平(尤其是印刷术)的进步，宋以后医籍撰述者的思维模式较之唐代已经有了显著的改观，其著述的初衷和对话语境在于“济世”与“诲众”，与唐人的“庶以贻厥私门”、“非敢传之都邑”形成强烈对比。观宋以后医籍，不但数量众多，而且种类繁多，虽然其中的一些内容也有较明显侧重，但这应该说是宋以来医学分科发展的结果，是时代进步的体现。
笔者向来以为，疾病、医疗社会史的研究应该顾及尽可能宽泛的社会层面，尤其是占人口大多数的基层社会。但从事这样的研究面临的一大难题就是史料的匮乏与零碎，这种情况下研究者应该注重史料来源的多样化，更应该慎重对待传世的几部中古医籍，具体问题具体分析，预判每一条史料能在多大程度上反映全社会状况，如此则可避免以偏概全。
责任编辑 许正文