10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》全文公布，向社会公开征求意见。历经两年多时间的“长跑”，医改意见为13亿人看病就医描绘了一幅怎样的蓝图？透露了我国医药卫生发展的哪些“新”动向？
新医改公开哪些利好？
政府主导：维护百姓健康政府责无旁贷
[医改意见] 《征求意见稿》指出，要坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。同时明确要强化政府责任和投入，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。
[新闻背景] 上世纪80年代，我国曾一度对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策，以增加医疗服务供给，缓解“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。但随之出现的是，政府投入不足，医疗机构趋利明显，医药费用迅速上涨，老百姓负担加重。
[专家解读] 国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风：强化政府责任是《征求意见稿》中一个明确的方向。政府很好地肩负起规划的责任，医疗资源的布局就会更合理；政府投入责任不断强化，群众的医疗负担就会逐步降低。
倾向基层：完善医疗服务体系农村和社区是重点
[医改意见] 《征求意见稿》提出，将建立农村三级医疗卫生服务网络，积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。《征求意见稿》同时提出，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。
[新闻背景] 大医院门庭若市，社区医院则门可罗雀。医疗资源分布的不平衡，导致“看病难”突出。农民缺医少药的状况还没有真正改变，不少群众长途跋涉，异地就医，增加了就医困难，也加大了经济负担。
[专家解读] 中国中医科学院广安门医院肿瘤科主任林洪生：大力发展农村医疗服务体系和城市社区医疗服务体系，不仅是平衡卫生资源的分布，更重要的是有利于缓解老百姓“看病难”之苦。如果基层医疗机构、二级医院、三级医院都能明确分工，各司其职，一些多发病常见病在基层就能解决，老百姓就不用进大医院了。
但她同时表示，农村和基层卫生机构不仅要以方便、廉价吸引老百姓，保证服务质量、提升服务能力和水平更为关键。
全民覆盖：多层次的医疗保障体系覆盖城乡居民
[医改意见] 《征求意见稿》指出，要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。
[新闻背景] 我国44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，绝大多数居民靠自费看病，承受着生理、心理和经济三重负担。2003年，中国农民的年人均收入为2622元，而平均一次住院要花去2236元。
2003年开始，国家组织在全国农村建立新型农村合作医疗制度，目前已覆盖全国农村地区90%以上的人口。城乡医疗救助制度也基本建立。
[专家解读] 清华大学经济管理学院经济系主任白重恩：《征求意见稿》中最重要的内容之一就是健全医疗保障体系，并且也已经着手在做了。“这点确实抓住了问题的症结。因为医疗费用高，往往是一个人生病全家都被拖垮，如果有比较好的医疗保障体系，‘看病贵’就能有所缓解。这项制度是在看病就医方面给老百姓吃了一颗‘定心丸’。” 他说，新农合制度、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险，这三者为实现医疗保障的全民覆盖奠定了基础。实现“全覆盖”关键还要逐步提高保障水平，更加有效地发挥功能。
均等化：城乡居民均享受公共卫生服务
[医改意见] 《征求意见稿》明确政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。健全城乡公共卫生服务体系，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。
[新闻背景] 一段时间来，我国卫生工作中的“重医轻防”“重城轻乡”等弊端明显，我国基层公共卫生机构功能弱化，县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转，另有1/3甚至瘫痪。2003年的“非典”暴露出我国公共卫生体系存在的严重缺陷。
[专家解读] 葛延风：基本公共卫生服务的均等化，这意味着我国居民将不受年龄、地域、职业等限制，均能享受到同等的公共卫生服务。健全公共卫生服务体系，是实现“重治疗”向“重预防”转变的前提，坚持预防为主，是提高全民健康水平、提高卫生投入绩效的最重要手段。
公益性：为公立医院改革标定航向
[医改意见] 《征求意见稿》提出，推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。同时明确，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。
[新闻背景] 公立医院是我国医疗机构的主体，但面临着经费不足、自谋生路的压力。据了解，目前政府每年投入约占公立医院经费的15%，其余部分都得靠挣钱自筹。医院为了生存和发展，必然出现一些“趋利”行为，“公益性”弱化。一些公立医院中，药品收入占到了总收入的半壁江山。大处方、大检查等现象屡见不鲜。而且医院的趋利动机也在一定程度上导致了医患关系的紧张。
[专家解读] 葛延风：坚持公立医院的“公益性”原则是《征求意见稿》一个明确的方向。“如果医院只想着赚钱、盈利，群众‘看病贵’问题就难以解决。” 他同时指出，由于公立医院的改革比较复杂，《征求意见稿》中提出了一个稳妥的做法，那就是近期先开展试点，然后通过实践、在总结经验的基础上找到符合国情的方案。
林洪生：作为一名医务人员，我支持公立医院坚持“公益性”。如果公立医院不用费心去自筹经费，医务人员就会有更多的精力投入到治疗病人、提高业务，也就会更多考虑患者的利益，医患关系也将得到缓解。
建立基本药物制度：减轻群众药费负担
[医改意见] 《征求意见稿》中提出，建立国家基本药物制度。基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。
[新闻背景] 成本只有几十元钱的药品，经过定价、销售等环节后，到患者手里可以高达几百元。近年来，药价虚高成为群众反映最强烈的问题之一。
[专家解读] 林洪生：生产环节的混乱无序和使用环节的不规范是导致药价虚高的重要原因。 建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购，这将规范药品的生产，保障基本药物的供应，同时还将减少药品流通的中间环节，有利于挤掉药价中的水分。
同时，还要逐步改革以药补医的机制，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低老百姓的药费负担。
（10月15日《新华每日电讯》，作者为该报记者）
［编者按］：新医改方案开始征求意见，经过两年多的讨论，其改革步伐清晰可闻，但妥协和争论也隐匿其间，所谓的“保守派”和“市场派”的利益杂处。如何在各个利益主体之上，求得最大公约数，还公众最大福利，是医改决策者之艺术；但各方利益清晰表达并博弈共进，更是此中之要义。
医改第一辩：药改之惑
对如何建立国家基本药物制度，新医改方案中勾勒基本的方向——中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照一定原则，确定出我国基本药物品种和数量。
回归“统购统销”？
“如果按目前方案，将使我国30年来药品生产流通领域的改革，全面倒退回计划经济体制时代。”中国社科院经济所研究员朱恒鹏对“基本药物供应体系”，即政府组织的“定点生产、统一价格、统一配送”制度，归结为“药物统购统销”模式。
他分析，如果用“统购统销”模式可能会导致很多体制弊病。如行政部门掌握了确定定点生产和配送企业的权力、确定配送价格和配送费用的权力等等，无疑为其增加了大量的寻租和腐败空间。
其次，“统购统销”的做法必然会导致药品生产和配送的行政垄断局面。更重要的是，朱恒鹏担心这种模式可能导致“全方位垄断”的局面。“这意味着行政部门将垄断全国基本药物，而这部分药物可能占全部药品消费的70%以上”。
对此，政策部门有关人士表达了不同看法。
“基本药物本质是关于药物的分配政策。”医改政策制定部门的有关人士称，基本药物是公民的一项基本权利，政府应该保证，不管是什么身份，都能获得。
对于“定点生产”，该人士并不同意朱恒鹏的判断，他称基本药物供应体系思路“相当于资格预审制度”，即现在有4600多家药厂，良莠不齐，这种预审相对于给了一个资格门槛。
同时资格预审过程中有竞争，一两年后还会重新审查，也不是终身制的。“当然审查标准要合理，过程要公开、公平、公正。”
“定点生产也有利于监管。”该人士称，政府集中力量监管几十家药企，从监管方面也易于操作。对于专家们呼吁的市场竞争机制，如招标采购不应由政府直接举办，而应该委托第三方中介组织，上述政策制定部门人士辩解称：“直接采购还是委托中介采购？取决于能力和效率，委托中介并不具有必然的合理性。”
操作问题
除去理论之争，实施基本药物制度在操作上面临着诸多难题。
一些价格合理、治病必需的药品逐渐消失在医生开给患者的药方中，通俗而言是“买不到廉价药”。这种现象用卫生经济学家的学术总结是“基本药物的可获得性较低”。为了解决这一局面，医改方案的思路是，构建基本药物整体的生产供应体系，包括生产、采购、配送、定价和使用。
一位医改相关部门的官员表示： “尽管现在方案有了基本思路，但具体如何操作还不清晰。”
首先，哪些是基本药物？如何遴选基本药物？就是难题之一。“什么叫临床必需，怎样确定？”一位医保部门的有关人士对“如何操作这个遴选原则”提出了疑问，如高血压药，不同人群可能适用不同的药品，到底哪种药品可以进入“基本药物”行列？
其次，是怎样定点？如何定价？为了保障基本药物“可获得性”，新医改方案给出了解决路径，即国家基本药物制定统一价格，由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送。“怎样选择定点生产企业？是全国统一定点，还是各省市自己选择定点？”朱恒鹏分析，中国地域范围这么大，肯定很难全国统一定点，但如果是各省自己选定点生产企业，不可避免的形成地方保护主义，即都选自己当地药品生产企业，何谈竞争？
相比选择定点生产企业，如何定出“基本药物”的价格，显得对定价部门而言是更大挑战。“药物经济学评价在我国发展不成熟，真正核算企业成本，给药品一个合理定价，还比较难。”定价部门的官员坦言，如何确定企业成本利润，企业的真实成本在哪里？包括定价是遵循市场最低价原则？还是分产品质量分级别定价？都是定价难题。
怎样保证医院使用基本药物？
无论基本药物采取何种生产供应体系，如果医院不使用基本药物，基本药物所有的政策目标如控制药费，促进合理用药的意图都会落空。因此，如何保证医院使用基本药物成为其关键环节。
这个重要性已经被政策制定者们关注到。在新医改方案中，对保证医院使用，给出了明确的解决办法——城市社区服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选并确定使用比例。
“这一比例大致想法是不少于40%。”一位参与医改政策制定的专家向记者透露，非社区医疗机构使用基本药物的思路是，强制规定其按一定比例使用，即该医院每年药物使用量中基本药物不得少于一定比例。
医改第二辩:市场药如何对接公立医
10月15日，原本是全国医药行业协会会长和秘书长的联系会，但恰逢在新医改方案公布后第二天召开，联席会自然成了对新医改方案的讨论会。“只看到加强了医院的垄断地位，没有对体制性问题给出根本性的解决思路”，“政府直接干预药品生产流通的做法，背离了市场经济规律”等意见频频传出。
在通读新医改方案后，医药界明晰看到“行政干预药品流通市场”的思路，并对此产生了担忧和质疑。
“以药养医”体制未除
在医药界草拟的“上书意见”的讨论稿中，对于造成药品流通问题的症结表述是：我国近80%的药品销售在医院，而医院实行“以药养医”政策，使得药品收入成为医院经济收入的主要来源，在产业链中处于强势垄断地位。医院追求药品销售的高加价和高回扣，带来了药品流通中的不正之风。
“公立医院究竟怎样改革思路未明。”一位医药协会会长分析，解决药品流通体制目前存在的问题，关键在于医疗服务体系改革，但这点在新方案中模糊不清。如“怎样政事分开？怎样管办分开？”
“在这两处事关医疗服务体制改革的关键点上，没有明确给出政策操作方案。”北京医药集团代表称，既然新医改方案是用来指导全国医改，就应该明确具体操作性思路。
即“政事分开”“管办分开”要求卫生行政部门转变身份，从办医院到监管医院。同时，新方案应该明确出“公立医院谁来办”的问题。
“要单独设立一个机构去履行出资人身份。”上述北京医药集团代表称，如果出资人不明确，方案中提到的“改制和参股，医院法人治理结构”这些目标怎样落实？
基本药物体系违背市场规律
相比公立医院改革思路，新方案用“建立基本药物制度”来重构药品流通体系，引来医药界更多“强烈”的反应。认为，在解决缺少基本药物的问题上，方案没有“抓到”根本环节。
“我国药品生产不存在生产不了，不是没有生产基本药物的能力。”中国医药企业管理协会常委副会长于明德称，我国药品制剂生产能力严重供过于求。“而是定价和医疗服务体系问题。”于明德分析，解决了这个关键性环节，根本不需要政府来指定谁来生产和供应。
除去基本药物供应体系，方案中的对于基本药物的使用规定，也引起了医药界关注。“是否用基本药物应该根据病情需求，怎么能看比例使用？”中国医药商业协会副会长朱长浩对新医改方案中“社区医疗机构全部使用，其他医院按一定比例使用”的描述很困惑，“一种药怎么能按比例去使用？”
此外，基本药物在社区“零差率”“卖出”，也让医药界担心，社区变相成为一个零售药店。“医院垄断地位更强了。”东部地区一位医药协会会长表示，按医改方案思路，社区医院全部用基本药物，而且是零差价“卖出”，这意味着直接和4万家零售药店产生竞争。
“医药分开首先应该体现在社区医院，社区医院不应该卖药。”王长浩表示，“国外医院是不卖药的。”
医改第三辩:医院谁来办？公立医院怎么办？社会资本怎么进入？
构建怎样的医疗市场格局是一个国家卫生体系的核心，但新医改方案并未给出完整的思路。
“政事分开、管办分立”作为核心字眼出现在新医改方案中，与之相关配套的具体政策安排却没有呈现清晰逻辑链条。
卫生行政部门如何转变即办又管的角色？公立医院如何改革？公立医院运行机制是事业单位还是法人机构？公立医院该承担什么医疗服务任务？数量该是多少？社会资本如何进入医疗市场，能占多大份额？会和公立医院享有相同的政策环境？
在医改专家看来，上述一系列问题不仅没有给出清晰答案，而且分散在各处的表述，前后出现矛盾。
如何定位公立医院？
构建怎样的医疗市场格局，首当其冲是明确公立医院的定位、功能。“为什么方案中把公共卫生的公益性里面加了‘医疗’两字？”10月16日，全国医药行业协会年会上，东部地区一位协会会长“纳闷”医改方案“原则”部分的提法。“如果加入这两字，意味着和公共卫生实施类同事业单位的管理体制。”
“征求意见稿对公立医院的定位上存在前后矛盾。”北大医改方案负责人李玲表示，方案既强调医院的公益性，但又明确医院的独立法人制度，这两者是矛盾的。独立法人制度是企业的规则，那么它一定要以盈利为中心，公益性就很难落实。
如何“管办分离”？
新医改方案对公立医院定位模糊外，对于公立医院怎么办？即医疗服务管理体制改革路径也比较模糊，并在前后表达上出现矛盾。
“管办分开”在于厘清卫生行政部门和医院之间关系、权责。对此，卫生界和专家们还存在争议。而在地方实践中，也有不同的模式。
如“无锡模式”和“海淀模式”，都是在卫生局外单独成立一个医院管理部门。而“潍坊模式”是在卫生局内部成立专门管理医院的处室，并在其内部新设监督医院的处室，形成内部“管办分离”。这些都和上海的“申康模式”不同。该模式的特点是，成立了一个类似“医疗国资委”医院管理中心。
“各种模式都有利弊。”华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院张莉博士称，其承担的《我国公立医院法人治理及其路径研究》课题结论显示，“管办分开不分家”模式是出资人的权力相对集中到卫生行政部门，管办职责分开，机构不分家。好处是有利于保持管理的系统性和完整性，但要求卫生行政部门内部管办制度和职责划分必须非常明确，否则可能换汤不换药。但也出现一些新问题，如医疗新增财政投入先进入专司“办医”的部门，再流向公立医疗机构，“管医”主体卫生行政部门被游离在外等。
“是在卫生部门内部管办分立，还是外部分立？”一位参与医改制定的专家向记者分析，这涉及权力和利益调整，医改协调小组内部还存在争议。而无论是哪种管办分离，由于虚弱了行政部门“直管”权力，也受到相关利益部门争议。如果“管办”不分，那么政府在医疗领域的定位，即呈现在新医改方案中的卫生行政部门角色定位无法“对接”。
“监管必须是监管者和被监管者完全分开的。”10月16日，中国社科院工经所研究员余晖向记者分析，既然卫生部门在“办”医院，那么就没法履行医改方案中，赋予“卫生行政部门未来对全行业进行监管的职责”。
社会资本准入困惑
“社会资本如何进入医疗市场，没有看出具体政策安排。”中华医院管理学会副会长于宗河对记者表示，新医改方案对“社会资本参与医疗市场”的规定没有超过上一轮医改。
此外，也有专家注意到，关于社会资本进入医疗市场的规定散见在方案各个段落中，前后出现了矛盾。“新方案中，从中央、省、市、县、镇、乡，政府都要举办公立医院。”医改专家、北大教授顾昕对记者分析，如果真要这么做，非公立医疗机构要进入这个行业无疑就有很大的障碍，这和前面的指导思想又是相违背的。
“投入机制部分，大量叙述了社会资本进入医疗市场，实质上是支持了宿迁医改。”顾称，但这是否和“公立医院为主矛盾？”（王世玲）
（本组文章摘自10月15、16、17日《21世纪经济报道》，作者为该报记者）
网友热议
只有政府买单，我想公共卫生才能走向健康良性的发展道路。
——金德定
医改主要需要解决:1.医患关系的问题，如“回扣”和“红包”的问题、互相信任的问题等，要确立医生的权威地位，要发挥医生的积极性。同时加强医生内部的管理和监督。2.加强药品的价格管理,特别是确定药品的价格。
——王林
公立医疗机构的改革方向重点是引入竞争机制，公立医疗与私立医疗是一个平等竞争的环境，群众可以去公立医疗也可以去私立医疗机构治病。公立医疗突出一个保障功能，主要以县为单位建立。精简公立医院，将一部分资源投向私立医院，促进私立医院的发展壮大。
——潘石头
农村合作医疗报销比例问题：每人向上交纳15元钱，这15元中有10元是可在医疗点购药时用的，这有点麻烦，不如变一变，每人就交5元，取消自购药的报销部分(10元钱)，这样一来就减轻了农民的负担。
——朱建文
本轮医改，兴师动众弄了近10个分别提交方案的群体,北京大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织……于是,这个改革方案研究本身就成了一次不可避免的利益分肥。卫生部主张加强供给,补助作为供给方的医疗卫生机构,进而扩大自身的势力范围；而劳社部则主张强调需求,补助作为患者方的居民个人,也在改革的利益分一杯羹。可是,这里面核心的人物——也就是国民,却没有利益博弈的有力渠道、场所、手段和机会。
到了这个时候,我们就只能一再重复旧调?改革进入深水区,要用深化改革来解决改革当中遇到的问题,改革到了攻坚阶段。
——潘伟
此轮医改既然目标群体已经从城市居民向城乡居民转变,那么决策过程,就需要9亿农民,至少是其中的代表的参与和达成共识,才是符合基本的民主要求。否则,这一轮的医改,仍旧对最大的目标群体的诉求和意见视而不见。何况缺乏利益相关者的参与和利益博弈的政策法律,其公信力和公正性,更是难以保证,会不会沦为一些利益群体变相合法地剥削损害另一些弱势群体的护身符,也是难以保证的!
——王天然
（综合10月17日《北京晚报》、《南方都市报》）