摘要：可持续性是评估医疗服务供给系统的重要标准，目前已经覆盖中国大多数农村地区的新型农村合作医疗也需要用可持续性的标准进行检视。除了偿付能力、筹资标准等经济性因素之外，通过对地处中部的山西省S县新农合的经验研究可以发现，合作医疗的治理结构、农民对合作医疗的信心以及对其认知程度都在一定程度上对新农合的可持续性构成威胁。
关键词：合作医疗；可持续；经验研究；医疗服务
中图分类号：D668
文献标识码：A
文章编号：1008—1569(2008)01—0102—09
一、研究目的与研究对象
随着世界各国医疗卫生需求的显著增长和服务供给递送机制的多样化，对医疗服务供给系统的评价标准也经历了一个发展过程。目前比较公认的标准包括有效性(effectiveness)、效率(efficiency)、公平(equity)、质量(quality)和可持续性(sustainability)。尤其是可持续性问题，在全球范围内医疗总费用涨幅居高不下的背景下，得到了更多的关注。近十年来对各国各地医疗服务供给可持续性的研究逐渐增多，成为学术界和实务界聚焦的热点问题。中国的医疗卫生政策之所以吸引着各国研究者的关注，就在于它时刻关系着十几亿人的健康状况。2003年以来，在中国政府强势推动下开始试点并逐步推开的新型农村合作医疗(以下多处简称“新农合”)到2006年底已经覆盖了5.08亿中国农民，先前广受诟病的因病返贫和因病致贫问题有所缓解。然而新农合运行过程中暴露出的一些问题也让人们对其可持续性提出了忧虑。
一般而言，对医疗服务体系可持续性的研究大多从以下一些层面展开：支付能力、筹资水平、偿付能力、运行风险等，这些基本上可以归纳为经济性因素，是影响医疗服务体系(主要是医疗保险)可持续性的基础性因素。以新型农村合作医疗为例，近年来以这种可供养性为主要研究视角的学术论文和研究报告层出不穷。与此同时，一些学者的研究也发现，其他一些因素也显著影响着新农合的可持续性。当然，新农合毕竟是一个极其复杂的系统，用假设检验(hypothesis testing)的研究方法来探求可持续性的因果关系在方法论上难度极大，而且很容易陷入两类错误(即type I error和type Ⅱ error)的陷阱。因此，本文仅以笔者2007年3月在山西省S县的调查为基础，结合已有文献的研究结论，提出一些经验性的研究发现。
S县位于山西省东部，全县总人口约14万人，农业人口约占85％，农民人均收入1200元左右。S县完整地经历了20世纪60年代的农村合作医疗、90年代复办重建的合作医疗和新型农村合作医疗三个阶段，这是笔者选择该县进行调查的重要原因。S县于2003年被山西省确定为首批参加新型农村合作医疗的试点县，全县的参合率在2007年达到92.63％，高于山西省86.0％的平均水平。该县下辖9个乡镇、300多个行政村。以人口总数与经济发展水平为标准，我们选择了c镇、B镇和Y乡作为调查地，它们的人口规模和人均收入分居本县的上、中、下游水平。除了非结构性访谈之外，笔者还采取了问卷调查的方法，在调查的三个乡镇进行随机抽样。无论受访家庭有几口人，问卷都以户为单位填写，共发放169份，回收158份，其中有效问卷152份，有效率为96.2％，覆盖农业人口900余人。
二、研究发现
(一)不合理的治理结构影响合作医疗的可持续性
西迪亚克-里兹卡拉(Mona C.Shediac-Rizkallah)和伯恩(Lee R.Bone)的规范研究证明，在发展中国家的医疗卫生项目中良好治理结构的重要性。尤其是治理主体之间的权力配置、制衡监督关系和利益相关者(stakeholders)的介入程度问题。如果治理主体单一而参保者无法进行有效监督，那么维系参保者支付意愿的信任必然流失，直至稀缺，治理主体一旦出现失范行为，参保者将可能因缺乏信心而退出，筹资项目长远将难以持续。
旧农合之所以取得良好的政策绩效，一个方面是因为“一大二公”的集体经济为合作医疗筹资提供了便利。朱玲认为，实施全民控制的农村基层组织消解了逆向选择问题。由于掌握着收入分配权，生产队一般可以在进行年终个人收入分配前，根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题。另一方面，以村(公社)为基础的运作模式使得乡村社会资本积聚，在监督主体缺位的情况下，可以在一定程度上解决对合作医疗运行的监督问题。而新农合一改旧农合以村为主的运作模式，大大强化了县级政府的权力，而乡镇和村的地位则彻底弱化。从本质上讲，中国的农村合作医疗是一个社区筹资计划(community-based fund-raising scheme)。国际经验证明，类似的项目治理应该主要依托乡村体系。而目前的新农合以县为主导的模式则大大削弱了多元利益相关者的参与。更为重要的是，为了保证合作医疗资金能够有效使用，不被挤占挪用，必须有密集的监管。一旦监督不利，农户对合作医疗本来就脆弱的信心有崩盘的危险。
而在现实中，有效的监督和权力制衡却非常有限。也正是因此，顾昕和方黎明认为“新型合作医疗的良好治理在中国是很少见的。”在很多地方，受财政的约束，县级的农合基金管理机构、经办机构、监督机构和卫生局其实就是一个机构、几块牌子。管办不分离，既是运动员，又是裁判员。作为合作医疗的管理方，县乡管理机构承担着监督医疗服务行为、控制合作医疗基金支出的重任。但是，一些地方的新农合管理机构直接隶属于卫生局。在这种情况下，要求他们监督医疗机构的行为无疑是天方夜谭。
在S县，合作医疗的机构设置主要是合作医疗管理办公室、合作医疗管理委员会、监督委员会和乡镇的合作医疗管理组，其结构如图1所示：
从理论上说，合作医疗的管理委员会是农合的管理和决策机构，而在实际上，这个组织更像一个协调议事机构。由分管副县长任主任，副主任包括县法制办主任、卫生局长、财政局长、农业局长、发展计划局局长、教科局长、审计局长和民政局长，而成员主要是乡镇干部和部分村干部。这种做法用当地领导的话说就是“合作医疗婆婆多，要把各个衙门的头头都请进来，需要协调和帮助的时候好说话”。合作医疗的运作需要协调好“条”和“块”的诸多关系，用组建机构的方式完成这一工作带有明显的中国特色，也不失为一种明智之举。但是，对于担负监督职能的监督委员会而言，人员组成却极不合理(如图2所示)。
从农合监督委员会的人员构成上看，有近67％的成员是县乡领导，而真正的村民代表只有1人，仅占委员人数的3.7％。对于占绝大多数的县乡干部而言，他们即便有为农户代言的意愿，也缺乏这样的压力和精力。在问卷调查中我们曾经询问“对于合作医疗中出现的一些问题，你是否曾向上级反映?如果反映了，主要是向谁反映?”得到的回答是，只有17.8％的农
户曾向上反映，表面上看农民的监督行为较弱。从访谈中笔者发现，很少有农户知道县合作医疗监督委员会的存在，极少数知道的也对其缺乏信任。在他们看来，缺少农民自己的参与，他们对任何管理和监督机构都很难保持信任。有高达55％的农户对本县的农村合作医疗持不完全信任或完全不信任的态度，这与中国卫生经济与培训网络在8个省10个合作医疗试点县的调查数据非常接近。在他们的调查中，有接近50％的被调查者不信任合作医疗的管理者。笔者在S县的调查中发现，在那些持负面态度的农户中，有63.1％的农户不信任农合管理机构的原因是“没有农民自己参与管理”，27.4％的农户认为“工作不透明”是他们不信任农合机构的原因(如图3所示)。在国务院发展研究中心2005年举行的调查中，有1/3的受访者认为应该由农民自己的组织而不是政府来负责农合基金的管理。很显然，目前农村合作医疗的治理结构很难让参合农民满意，普通农户参与监督管理的意愿较为强烈。
萧庆伦(William Hsiao)在研究中国农村合作医疗的历史与现实后提出，参保者权力过小是政策响应度不高的根源，长期的监督缺位不仅会对资金运行安全带来隐患，对培养参保者的信任也是不利的。杨团更为直接地指出，由政府直接管理新型合作医疗，决策、执行、监督角色合一的方式，正是导致各种问题层出不穷的重要根源。无数的政府文件和研究报告都一再强调农民参与管理对于农村合作医疗可持续发展的重要性，但是落到实处的并不多，像S县这样的情况是大多数。在目前的农村，虽然存在强制加入或过度诱导参合等问题，但农民的参合意愿基本上还可以做到自主决定。在这种情况下，如果对合作医疗运行的监督长期空置，必将影响农户的参合意愿，从长远来看可能会侵蚀合作医疗的可持续性。
(二)信任稀缺影响合作医疗的可持续性
规范研究已经证明，在社区医疗筹资计划中，参保者对整个计划的信任是维系其可持续发展的关键。否则，即便参保者具有足够的支付能力，也可能由于对筹资计划丧失信任而选择退出。缺乏信任与合作医疗的历史经验教训以及人们社会价值观的变化有密切关系。旧农合的主要经验是在政策扶持的环境下，由内生的乡村组织力量以自主治理的方式解决农村卫生的公共选择问题。它证明了在相互沟通、相互信任、相互监督的环境中，为了共同的利益，人们能够组织起来，采取集体行动，进行自主治理。“它可以用非常低的制度成本，得到显著的医疗保健的可及性。”世界卫生组织就指出，能否在农民中建立起充分的信任，对于新型农村合作医疗能否可持续有着最为核心的意义。
在分析为什么农民缺乏对新农合的信任时，杨团提供了一个很有力的框架。她认为，在合作医疗政策中，取得农民的信任是可持续发展的关键。而取得信任的过程也就是信任机制的建设过程，它受到多方面的机制性影响。首先是经验性的心理机制，其次是保护性的心理机制。其中，经验性的心理机制主要是指过往的经验对农民参加合作医疗的态度造成的倾向性影响；而保护性的心理机制则主要意指现有的制度安排能否增强农民对合作医疗的信心。就前者而言，长期的城乡二元分立和基层政权的“内卷化”已经使农民对政府的信任度显著降低。在长期的不合理负担之下，现在的农民已经很难完全相信基层政府做出的任何承诺；而就后者来说，在现有的制度安排下，农民无法实际参与合作医疗的管理和监督，也让他们对这项政策能否真正为自己带来实惠心存疑虑。笔者通过问卷调查和访谈发现，对于S县农民而言，影响他们对新农合信心的最显著心理因素就是农村合作医疗在过去的成败。
1980年代农村合作医疗在全国范围内迅速衰退，绝大多数农村居民看病全部依靠自费支出(out-of-pocket)。农民日益加重的看病负担引起了中国政府的高度重视。从1991年开始，中国政府开始倡导恢复重建合作医疗制度。在这样的背景下，S县从1996年开始推行新的合作医疗制度。1996年，该县率先在贫困面最大的Y乡进行合作医疗试点，并于1997年6月全面推广。但是，“S县模式”的筹资水平过低，政府的分担比例杯水车薪，很难满足农民“保大病”的现实需要。较低筹资额度直接影响了补偿比率，使得“S县模式”缺乏抵御大病风险的足够能力，从而对农民缺乏吸引力。由于“池子”太小，从建立之初到1999年6月底，通过合作医疗得到报销的7.8万人次一共报销的医疗费用只有27万余元，人均报销不足3.5元。这对以保大病为首要诉求的农民而言，明显缺乏吸引力，因此，“S县模式”只维持了两年就夭折了。
笔者在S县调查期间发现，如今新农合参合率较低的往往就是当年合作医疗推行不利的那些乡镇(见图4)。如前所述，S县1996年尝试建立的新合作医疗总体上维持了两年就在各种因素的作用下夭折了。但B镇的合作医疗却坚强地存活下来，一直到2003年新型农村合作医疗覆盖全县为止。B镇的合作医疗虽然也存在着“重门诊，轻住院”的问题，但由于其筹资水平整体高于其它乡镇，分散风险的能力较强，有坚强的集体经济作为支撑，因此整体的实施效果比较满意。在该镇的入户访谈中，大多数农户都对新型合作医疗能够持续发展表示出信心，最为直接的体现就是更高的参合率。
与B镇正好相反的是，由于1996—1997年间复办的合作医疗草草夭折，严重影响了Y乡村民参与合作医疗的意愿。该乡有高达30％的受访农户表示明年将不再参加合作医疗，而在这些农户中，60％是“担心合作医疗持续不下去”(见表1)。1996—1997年的合作医疗试点中，县政府为Y乡每个参合农民补贴1元钱。但后来因财政紧张，到1998年县级补贴停止发放，而乡财政早已负债累累、村集体也完全无力出资，开始试点时“轰轰烈烈”的Y乡合作医疗便宣告解体。蒋中一的研究指出，由于原先建立的大部分农村合作医疗制度相继破产，导致现在正在推广的农村新型合作医疗制度重新建立农民的信任感增加了很大的难度。通过在S县三个乡镇的比较分析可以发现，以往合作医疗实践的成功与否在很大程度上决定了农民对于新农合的信心。1990年代后期虽然农村合作医疗的重建工作曾在各地雄心壮志地火热开展，但往往是“雷声大、雨点小”，“形象工程、面子工程”较多，虎头蛇尾，草草了事，真正能够持续办下来的确实寥寥无几。虽然经过十多年的努力，农村合作医疗的覆盖率也始终低于10％，发展较好的也仅仅局限于经济条件较好的东南沿海和大城市周边地区，并且其覆盖率也仅有20％多。前卫生部长张文康承认，即使这小得可怜的覆盖面也还不巩固，往往是“春办秋黄，一进、二送、三垮台、四重来”。合作医疗本身就要求参保者通过同舟共济、互助友爱的方式共同化解风险，因此它的持续发展必须以农民的信任为基础，农民更注重看得见、摸得着的好处。所以，一旦看不到实际效果，他们的态度就会很冷淡。如果农民对合作医疗制度缺乏信任感，参保者人数就不够，合作医疗制度就无法建立。即使建立了，也会最终“崩盘”。
(三)合作医疗低认知度的困境
一项政策能够成功实施的前提是政策相关的各方都能对政策本身有充分的了解，以往很
多公共政策的失败都可以从政策认知程度低上找到原因，医疗卫生政策更是如此。在这个与公民切身利益密切相关的政策领域，需要密集度很高的宣传和解释，使政策相关者能够对政策初衷、政策设计和主要细节有充分了解。然而中国的农村医疗卫生毕竟相当特殊，它所面对的是数量庞大的农民，他们当中的绝大多数受教育水平都较为低下。以S县为例，笔者入户访谈的村民中有71.7％是初中及以下的文化程度(包括文盲)。有学者指出，对于中国农村的合作医疗计划而言，让农民充分了解合作医疗的好处和程序，是其能否可持续发展的重要因素。正是因为如此，从2003年新农合第一批试点以来，各级政府花费大量人力、物力和财力进行宣传推广。布朗(Philip Brown)和布劳(Alan de Brauw)对中国三类地区宣传新农合的方式进行了研究，其中经济落后地区和中等发达地区采用标语海报(包括各种印刷品)作为主要宣传工具的分别达66.2％和64.2％，而其它方式的使用率也都未低于30％(如图5所示)。然而这些耗资巨大的宣传鼓动是否真正达到了目标?
根据笔者的问卷调查，在新农合是否对农民有好处的问题上基本没有太大异议，87.4％的受访者相信新农合对农民是有好处的，另有11.9％回答“说不清楚”，而只有0.7％认为新农合对农民没有好处。即便是在合作医疗曾经失败、农民怀疑心理较重的Y乡，也有75.5％的受访者承认合作医疗对农民是有利的。可以看出，通过密集的宣传，农民在对合作医疗政策目标的认知上趋于一致。但是在被问及对合作医疗报销制度的了解程度时，绝大多数的村民还停留在“知道可以报销，但不知道具体手续”的层次上(见表2)。
可以很明显地看出，农民对合作医疗中最为核心的报销手续了解程度较低，在人户访谈中表示“知道”或“很清楚”的还大多是大病户。笔者在处理数据时将“知道”和“很清楚”合并为“知道”，以区别“知道可以报销，但不知道具体手续”和“不知道”。这个时候对新农合报销制度的了解程度和报销的经历呈现较好的相关性(见表3)。而是否了解报销制度与文化程度之间则没有明显相关，这从一个角度证明，并不复杂的报销规定是有最基本文化水平的人就可以明白的。那些对新农合认知度较高的并非都是文化水平高的农民，而那些认知度低的也并非都是文盲。一般而言，有过大病住院而去报销的农民很快就能大体知道报销的手续和主要规定。笔者在B镇入户时就遇到一位只读过三年小学的70岁孤寡老人，在做手术住院两次以后，已经能把S县合作医疗的报销制度说得非常全面。
从合作医疗的长远可持续发展来看，广大农民仅仅知道“合作医疗对农民有好处”是远远不够的。在问卷调查中，有36.8％的受访者将自家加入合作医疗的初衷归结于“家人可能生病，加入后可以补偿一笔看病支出”。如果不考虑逆向选择的问题，这至少可以说明S县农民中已经有相当一部分具有了现代的风险防范意识。在深度访谈中大约有一半农户并不介意自己交钱却因没有生病而无法得到报销，在他们看来，防范未来花费巨大的大病风险才是他们效用函数中最重要的考虑。为了保证合作医疗的可持续发展，基金稳定运行、尽可能降低逆向选择的影响无疑非常重要，但根本上还有赖于基本稳定的参合群体。颜嫒媛等人的实证研究指出，对合作医疗的认知程度是决定农民参合意愿的重要函数。笔者在S县的问卷调查中发现，在那些回答明年将不参加合作医疗的农民中，有高达84.6％的人不了解合作医疗的报销制度。因此对于合作医疗的长远可持续发展而言，比较明智的策略就是使那些具有风险意识且了解合作医疗制度的农民成为稳定的参合群体，而宣教的重点应该放在对新农合知之甚少或心存疑虑的农民身上，有针对性地进行宣传倡导，稳步提高农民对新农合的认知程度。
三、政策建议
针对以上三点研究发现，笔者对应地提出三点简短的政策建议：
首先，优化合作医疗治理结构，充实监督制衡力量。为了保证合作医疗的可持续发展，应该及早优化其治理结构。除了继续落实经办机构之外，更为重要的是充实监督制衡力量。具体而言，应该发扬协商式民主的精神，让农民自己的代表进入合作医疗管理委员会，切实发挥作用，做好信息公开。对于本县合作医疗筹资方案、补偿方案和其他配套政策的变动，需要经过村民代表听证，再由合作医疗管理委员会审议通过。此外，要尽快改变合作医疗监督委员会虚置的局面，对其组成人员进行改组，使监督委员会的组成更具代表性，应该至少保证有半数以上的农民代表参与其中。监督委员会的运作也要定期化，并赋予其在重要问题上的否决权或搁置权。惟有如此，才能有效监督合作医疗的运行，保证其可持续发展。
其次，转变工作作风，重建农民对合作医疗的信任。正如文中所言，过去合作医疗的失败是很多地方农民对新农合缺乏信任进而导致低参合率的重要原因。这种经验性的心理机制是一种长期效应，在农民对基层政府信任度不高的情况下，说服劝导的边际效用很低。要重建农民对合作医疗的信任，应该着眼于长远，认真转变工作作风，为农民的切身利益考虑。1990年代S县复办的合作医疗失败的原因有很多，而很多农民在当时就对其缺乏信任，就与合作医疗经办干部服务态度差、工作不积极有很大关系。其他许多文献也表明，合作医疗管理人员的服务态度和服务质量是造成农民满意度低的重要原因。现在，新农合在各级经办机构的编制、人员和经费基本都已落实，没有后顾之忧，应该狠抓工作作风，重建农民对合作医疗的信任。
最后，改变宣教重点，有针对性地提高农民的农合认知度。现在对新农合的宣教具有很强的周期性，除了开始试点的第一年要动用各种手段大张旗鼓地进行宣传动员，后续年份里基本只有到了发动第二年参合之前才进行宣传，这种方式的成本效益率很低，每年宣传的内容基本趋同，农民的响应度不高，而且耗资不菲。现在应该转变宣教重点，主要针对从未有过报销经验的农户和常年不愿参加合作医疗的农户进行宣传，突出重点。对前者应该向其宣讲合作医疗的报销制度和手续；而对后者应该在灌输风险防范意识的基础上有针对性地用乡邻依靠合作医疗化解、抵御风险的真实例子进行宣传。