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       读罢《剑桥医学史》,最突出的感觉是医学与价值的纠缠不清。这是一部厚重的著作,它把医学置于显微镜下,透过历史的分析,探讨西医从古到今的演化过程,分析医学的困境及趋势。在数不清的价值关系中,我大致地梳理出这样几条线索。
       其一是人们赋予医学的价值。无疑地,医学在二十世纪有了突飞猛进的发展。四十年代卡介苗和链霉素的应用使结核病得到控制。五十年代的第一次药物革命带来了杀菌新药,而可的松激素的发明导致了人类对免疫系统的深入理解。1953年DNA双螺旋结构发现,揭开了遗传的奥秘,遗传学和分子生物学迅速发展。1967年心脏移植手术的成功导致了外科性质上的变化,二十世纪初期,外科的任务基本上是缝合和摘除,而现在已经转变为精确的修复和无止境的替代。此外,各种医疗仪器的发明、全球天花的消灭、避孕药的使用、试管婴儿的诞生都使人们从医学中受益无穷。然而令人费解的是,今天的人们对医学提出了前所未有的怀疑和追问——人类对医学发展的希望和目标是什么?医学应当在哪里停止?它的主要责任是在任何情况下都尽可能地维持生命吗?它的变化已使人们生活得更健康吗?医学发展的内驱力是什么?医学的供给和需求可以被金钱和市场取代吗?这些问题的提出表明,人们正在重新思考医学的价值和终极目标。其实,医学也一直都在重新塑造自己,尽管医生总要处理一件事:治疗疾病,但他们所承担的任务,无论想象上、制度上、科学上、人道上都是永远处于变化之中的。医学的价值问题是开放性的,对它的回答也仁者见仁、智者见智,那种追求放之四海而皆准的普遍真理的企图无疑是徒劳的,因为这种“真理”挥之不去的是本质主义、普遍主义、基础主义、甚至是帝国主义的阴影。
       其二是医学本身就是一种价值存在。这并不仅仅是因为人们赋予医学以价值,而且是由于医学对疾病的起源、本质和意义、疾病的诊断和治疗、以及疾病与社会、与环境的关系等问题的解释饱含着无尽的价值蕴涵。希波克拉底文集把健康和疾病解释成某种形式的平衡与不平衡,认为人有四种体液:胆汁、粘液、血液、以及黑胆汁或抑郁质。人的躯体是这些体液的战场,而疾病则是某种平衡的打破,例如胆汁和粘液是夏季痢疾和冬季感冒的病因。这种对于疾病的理解包含着古朴的唯物主义哲学价值观。然而,生物学的发展,使人们对疾病有了接近客观性的认识。按照达尔文主义的观点,疾病是自然界中人类与微生物之间相互争夺生存空间的一种生物力量。更引人注目的要属宗教与医学的关联,从某种意义上说,西医是从宗教统治下的价值体系基础上发展起来的。中世纪的宗教和医学有着共同的目的——创造生命的完美。从词源学上说,神圣(holiness)和治疗healing是从同一词根wholeness演化而来。 拯救(salvation)和有益健康(salubrity)、治愈(cure )、关怀(care)和仁慈(charity)也是从同一词根演变而来的。基督教也教导人们,让人类遭受疼痛和不适并不是上帝的本意。痛苦是随着原罪而来到人间的。因为原罪,男人们汗流浃背地劳动,女人们在撕心裂肺的疼痛中生育,到了收获以后,人们还不得不经受疾病和死亡的苦痛。因此圣经把疼痛解释为对不忠和背叛的惩罚。从词源学上讲,疼痛(pain)起源于拉丁语的惩罚poena。
       医学与科学的联系也表明医学是一种价值存在,因为科学是一种价值建构,它的终极目标是对宇宙作出最完整、最精确的可能的解释。目前的医学是医学科学,它与科学共命运,例如与正统医学相伴的是人体的机械模式,肾脏病曾被认为是罪恶的灵魂、邪恶的行为和恶毒的神灵影响的结果,现在被认为是一种物质问题:一种生物学装置的失灵,这种装置起着滤过、清洁和调节体液内的化学物质的作用。然而,对于科学目标是否完全吻合医学目标的问题人们仍有争议,这表现在虽然科学的发展决定着医学的进步,但当医学院的学生被培养成科学家之后,人们发现医生更需要有一种人道主义精神,既能充分应用技术又不丧失人道才是一种令人满意的卫生保健体系。
       作为社会制度伦理的一部分,医学的现代发展也产生一种论证自身合理性和公正性的内在要求。时代呼唤一种医学的“制度伦理”。医学不再被看成是中性的,它所研究的问题,提出的方案本身都包含着价值因素。人们的医学价值观也无不受到社会价值观念的影响。
       其三是医学是社会价值观的反映和缩影。医学总要面向人,不论是什么技术的使用,都涉及到人类的社会关系,换句话说,医学要在人类的社会关系中得以实现。在现代人的观念中,医学已被看成一种政治权力和责任。其实,医学的发展与社会发展,包括经济、政治和文化等方面的发展从来都是相辅相成的,《剑桥医学史》描述的就是这两者关系的历史。无论是在战争年代还是和平时期,医学都涉及到医生、病人的权利,以及像教会、慈善组织、保险公司、制药厂尤其是政府这样的机构的权力与职能。为穷人提供医疗服务的政策在不同的国家都经历过不同的历史过程。在十八世纪的天主教国家里,这种医疗服务大部分是由教会提供的,而在英国、美国和德国的多数地区,则是由地方政府提供,但无论是政府还是宗教提供的医疗服务,对于穷人来说都是有限的。现代的医学已成为一种特殊的市场,尽管西方国家中的医疗服务得到了发展,但大多数人还是负担不起政府认为合乎标准的医疗保健,医疗费用需要通过商业或保险系统、以及国家福利予以解决,其标准是较低的。因此,西方卫生保健的核心问题是公正和共享。从世界范围看,更可以清楚地看出财富与权力对医学的影响。许多撒哈拉以南的国家面临的生计和基本卫生问题在欧洲国家至少一个世纪前就解决了。东非艾滋病的流行与性关系的模式有很大关系,但大量人口的慢性营养不良和其他可以被有效治疗的性病的普遍存在也为这种传播提供了方便。因此,公正和共享不仅是西方卫生保健的核心问题,也是全球性卫生保健的核心问题,如果发达国家任其发展中国家的疾病发展下去,人们享受不到最基本的卫生保健,那么这些疾病的扩展最终也会毁掉发达国家。只有把医学看成一种应在全球范围内公正分配的政治权力和责任,树立一种满足全球人利益要求的价值观,人类的健康才能获得最终的保障。
       其四是医学上的道德价值困惑。医学的发展离不开与道德价值的交涉。医学史可以为我们提供许多医学与道德价值取向混为一谈的例子,例如早期流行病学的观点认为艾滋病是放荡生活产生的必然结果:吸毒、性生活放荡、同性恋等。直到1984年HIV病毒被分离出来后,人们才知道“无罪的人”也会得这种病。然而,这并不等于说此后人们认为道德与这类疾病没有关系,至少人们已经意识到以法规和道德控制和惩罚性放纵可以起到预防艾滋病的作用。这是医学与道德价值观交涉问题的一个方面。随着医学科学的发展,医学领域更为突出的道德价值问题是如今生命伦理学所探讨的各种问题。从《剑桥医学史》中,我们可以看到许多亟待解决的医学上的道德价值困惑。
       1954年首例肾移植在美国波士顿完成。1967年12月3日移植成了全世界的头条新闻,在南非的一家医院里,医生将一位死于交通事故的24岁女性的心脏移植到一位54岁的心脏病患者体内,并使后者存活了18天。此后心脏移植很快成为常规手术,到了二十世纪八十年代中期,仅美国一年就做上百例。二十世纪六十年代以来,肝、肺移植并且成功者也日益增多。器官移植不可避免地带来各种道德困惑:在何种情况下活体生命在道德上可以成为肾或其它器官的捐献者?是否应有器官市场?是否可以认定死者会自动同意切除器官?在哪一刻人才算是真正“死亡”了,而被允许切除器官?生殖技术的发展也产生了许多道德问题:例如已被体外授精和冷冻阶段的卵子归谁所有?代理母亲“出租子宫”在道德上是否被允许?体外授精带来的优生问题?遗传缺陷检测在道德上是否适当?如果避免患有膀胱纤维化的儿童的出生可以得到道德辩护的话,那么对于身材矮小或者智力较低,以及在其它方面达不到人们预期目标的胎儿应当如何处置呢?随着确定基因缺陷的检测方法的发展,人们将会面临更多的伦理难题。此外,安乐死是医学科学成功地延缓了死亡的悖论性逻辑结果。一些患有阿尔默氏病和帕金森氏病、髋节炎的患者不愿意有更长的寿命,因为这意味着忍受疼痛和丧失能力和尊严。他们中的一些人主动选择了安乐死。但在主动安乐死愈发得到认可的同时,人们对被动安乐死、甚至对主动安乐死仍持有道德上的异议,其争论的焦点仍旧是安乐死是不是一种“谋杀”?
       医学是人类的一种创造,它的价值取决于是否满足人们的需要以及满足的程度,从价值角度思考医学,把它置于社会和科学发展的大背景下研究和透视是人们总结医学史,解决当代医学发展提出的问题,以及预测医学的未来,使其按照更合乎人类目的的方向发展的一种途径。
       (《剑桥医学史》[美]罗伊·波特等编著,张大庆等译,吉林人民出版社2000年10月版,125.00元)