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       历史上，现今青海省黄南藏族自治州的牧区存在鼠疫、性病、伤寒、天花等疾疫流行的情况，那里的藏族和蒙古族主要依靠社会力量(其中包括民间藏医、寺院以及人们在日常生活方面的行为规范和约束)对疾疫进行救治，国家和地方政府对当地疾疫的防控干预不多。中华人民共和国成立后，当地医疗卫生事业得到很大的发展，疾疫状况有了明显的改善。调查研究表明，近几十年黄南牧区疾疫救治与防控的进步，不仅表现为由民间自发防控向国家政府行为的转化，还表现为由治疗向预防的发展以及疾疫防控的法制化。它在某些方面改变了民众对传统社会组织与宗教的依赖程度，反映出国家力量对边远民族地区基层社会的管理在不断深入和强化。
       关键词：黄南牧区 疾疫防控传统社会 国家力量
       作者　方素梅，女，中国社会科学院民族学与人类学研究所民族历史研究室研究员。地址：北京市中关村南大街27号，邮编100081。
       疾疫的发生与人类生活关系极为密切，严重的疾疫容易引发政治、经济、文化等诸多方面的问题，因此往往受到社会和国家的重视。青海省黄南藏族自治州牧区包括泽库县和河南蒙古族自治县，居民主要是藏族和蒙古族。根据我们的实地调查，这里部分地区为鼠疫疫源地，曾经爆发过鼠疫等疫情。这些疾疫的发生与当地的自然地理条件、生态环境和社会文化有着密切的关系。
       中华人民共和国成立后，黄南牧区的社会制度发生了根本的变化，国家与地方的关系逐步与内地一体化。同其他方面一样，国家在黄南牧区的医疗卫生工作也在不断深入和加强。随着医疗制度和医疗卫生条件的逐步改善，以及公共疾病防控系统的建立和发展，黄南牧区疾疫状况比以往有了极大的改善，基本控制了较大疫情的爆发和流行。本文在实地调查的基础上，通过对青海黄南藏族自治州牧区疾疫状况进行考察，来探讨最近几十年黄南牧区社会变迁及地方与国家之间的关系。
       一、黄南牧区疾疫流行情况及其特点
       历史上，黄南牧区流行的疾疫主要有鼠疫、性病、布鲁氏菌病、天花、伤寒、麻风病等。
       鼠疫是一种由鼠疫杆菌引起的人兽共患的烈性传染病，《中华人民共和国传染病防治法》将其列为甲类一号传染病。青海省是我国受鼠疫危害最为严重的省区之一，20世纪80年代以前曾有“青海不发生鼠疫，全国就不发生鼠疫”之说。其疫源地以喜马拉雅旱獭为鼠疫菌主要贮存宿主，还有藏系绵羊、黄羊、田鼠、狐狸、狗、猫、猞猁等18种动物和12种媒介昆虫可自然感染并传播鼠疫。据调查，青海省疫源地面积约20万平方公里，疫点600多个，分布在33个县(市)、120个乡。1958—2001年，除1972、1984、1999、2000年度没有关于人间鼠疫病例的报告外，其他年份均有人间鼠疫流行。同时，新的染疫动物和疫源地不断被发现，动物间鼠疫连年发生，使鼠疫波及人间并远距离传播的危险性大大增加。相关统计资料表明，1949—1992年青海省肺鼠疫患者数量占全国总数的57.37％，远远高于其他省区所占的比例。
       在泽库县，政府有关部门组织的调查确定：1908—1955年间其境内共发生鼠疫疫情5次，人员死亡超过百人。1978—1987年，全县共判定12个鼠疫疫点，其间，1978年8月在多禾茂公社加仓大队发现一例疑似人间鼠疫病例；1980年8月在多禾茂公社一冬季草场发生人间鼠疫腺型鼠疫，发病人数2人；1991年，在王家乡一牧场发生鼠间鼠疫。
       在河南县，据史料《喇海经》记载，清乾隆十九年(1754)县内塔瓦地区牧民因剥食旱獭引起鼠疫流行，死亡10人。一名从甘肃夏河县拉卜楞寺前来王府念经的喇嘛受到感染，返寺后致使寺内百余人死于鼠疫。这是我国旱獭疫源地有关人间鼠疫流行的最早描述。上世纪50年代以后，该县20多年间陆续发生9起鼠疫，死亡人数60人。20世纪70年代后期，州县政府有关部门多次在县境内进行鼠疫自然疫源、流行病学以及啮齿动物、昆虫等方面的调查，确定该县约7000平方公里的有獭面积为自然疫源区，其中两个乡为重点防治区，两个乡为重点预防区。
       历史上，黄南牧区性病也广为流行，包括梅毒、淋病、软下疳等，主要通过性行为传播，发病率极高且很难治愈，严重危害牧民健康，影响人口繁衍，是当地较为严重的一种传染病。据调查，上世纪50年代以前，河南县的性病发病率一般在65.50％左右。上世纪七八十年代，当地性病基本消灭。然而从90年代开始，当地又出现性病流行的情况。
       2003年7—8月，有关人员在河南县的柯生乡、多松乡和同仁县的瓜什则乡、多哇乡进行了流行病学调查。结果从408名被检对象(男207人，女201人)中，发现性病患者107例，患病率为26.23％。病种包括淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎、尖锐湿洗、生殖器疤疹、淋病合并梅毒等。性病患者年龄在16—62岁之间，其中30—39岁组患病率为38.41％，16—19岁组为33.33％，20—29岁组为32.18％。在患者中，男性有60例，女性47例。患病率明显高于1991年同仁县瓜什则乡调查结果(13.06％)和1992年河南县多松乡调查结果(10.47％)，分别增长了100.84％和150.53％，表明性传播疾病在边远牧区呈流行之势。同年，泽库县进行性病调查摸底工作时，经对服务行业高危人群中的24人进行检查，检测出USR(梅毒)阳性6人；另对20人进行淋病检查，发现阳性7人，两种病患病率均超过20％。
       黄南牧区疾疫的发生除了医疗卫生条件等因素的影响之外，还具有这样一些特点：
       首先，自然鼠疫疫源的存在及牧民观念习俗的影响是某些疾疫发生的主要因素。旱獭是疫源动物，同时又是价值较高的经济动物，历来为牧民所喜猎。泽库县和河南县的一些牧区均为鼠疫疫源区，牧民有在夏天猎獭及剥取獭皮和食用獭肉的习惯，因此一旦接触了染疫旱獭，就容易发病并造成流行。当地人间鼠疫首发病例绝大多数是由于剥食病、死旱獭而受感染。在国家的广泛宣传并采取严格措施的情况下，现在绝大多数牧民都自觉遵纪守法不再猎獭，但个别地区的牧民仍然非法猎獭。虽然猎獭对降低旱獭密度、控制动物间的疫情流行强度有明显作用，但却极易造成失控和感染，引发人间鼠疫流行。布鲁氏菌病的发生也与牧民的生活习惯有直接关系，当地群众喜食未煮熟的牛羊肉和喝生牛奶，这些食物大多携带有布鲁氏杆菌，生食后容易造成感染。性病的流行则与传统性观念影响及接受学校教育程度的高低有密切关系。牧区从前实行游牧生活方式，居住条件和卫生习惯较差，两性交往较为自由，加之自我保护意识及相关疾病预防知识缺乏，牧民之间多会造成性病的感染，使得性病经过性途径的传播基本呈“网状”。2003年在同仁和河南边远牧区进行的性病流行病学调查中，被检者均为藏族牧民；107个病例中，小学文化17例、初中文化15例、高中文化2例，其他均没有接受过学校教育；未婚36例，已婚71例。
       其次，社会经济变动和对外交往增加是疾疫频发的重要因素。青海牧区一般聚居规模小，
       人口少，近几年由于经济的发展，城镇化速度加快，特别是随着“整村推进”工程的开展，河南和泽库两县农村不少牧民到附近镇子或新村定居，人口流动加大，这些都成为疾疫发生的潜在因素。尤其是一些本来已经得到控制的疾疫，如性病、肝炎、肺结核等，发生频率较高，因而导致国家疾疫防控目标的转移。相关调查表明，黄南牧区近年性病主要发生在交通便利的地区和城镇，这些地方居民集中且多有外人进出，这势必造成外来人员与本地人之间交往增多，相应地增加了感染机会。
       此外，过去由于地广人稀、交通闭塞等原因，青藏高原旱獭疫源地长期处于封闭状态，近年来随着经济的逐步繁荣、交通条件的改善与人口流动的加速，鼠疫疫源地逐渐向开放型转化，许多人从四川、甘肃等地进入青海非法猎獭，广东省一些餐饮业主也从青海、甘肃等地长途贩运旱獭，越来越多的人接触疫源地，人类与鼠疫宿主接触机会增多，从而使得发生人间鼠疫的可能性增大。
       二、黄南牧区传统社会对疾疫的防控和认识
       历史上，黄南牧区的藏族和蒙古族实行与内地不同的社会政治制度及游牧的生产生活方式，国家和地方的关系维持着一种比较松散的常态，当地的医疗卫生事业长期得不到发展。一直到民国时期，黄南牧区没有政府设立的医疗卫生机构，普通百姓根本无法享受现代医疗的救治。据记载，1944年泽库县开始采用新法防治天花，但男孩接种一次牛痘需给医生一只公羊，女孩则需给一只母羊，广大牧民无力承担这样高昂的费用，接种牛痘的人寥寥无几。因此，当地主要依靠社会力量(其中包括民间藏医、寺院以及人们在日常生活方面的行为规范和约束)对疾疫进行救治，国家和地方政府对当地疾疫的防控干预不多。中华人民共和国成立后，社会力量在地方疾疫防控上仍然发挥作用。
       藏医药博大精深，药物、炮制、医方、制剂、诊断、施治都自成体系，在藏族社会已有千百年发展的历史。而17世纪中叶蒙古族进驻河南县以后，也吸收了当地藏族医药，使之逐步成为自己民族的传统医药。
       历史上，藏族地区较大的寺院都设有“曼巴扎仓”，即藏医学院，专门从事医疗和医学教育活动。黄南牧区寺院规模较小，均未设藏医学院。但寺僧历来都有去西藏和青海其他地区各大寺院深造佛学、历算、哲学和医学的规程，部分僧人专攻医学。学成返乡者不乏其人，如泽库县较有名望的藏医师克曾等都有在外地寺院学医的经历。他们学成归来后，一边治疗行医，结合当地实际继续潜心钻研，一边师徒承传，极力推广。在长期的医疗实践中，造就了很多有成就的藏医。
       此外，民间也有一些藏医行医。1928年泽库共有藏医54名，河南县在1950年以前也有十几名藏医。中华人民共和国成立后，藏医药逐步纳入国家医疗卫生体系，但民间藏医仍有存在。河南县疾病防控中心副主任曾在县蒙藏医院工作十多年，他说，在该县乡村，民间藏医还有很多，多是从小耳濡目染自学而成的，平时在家生产，遇到有人求医时，就去帮助诊治。政府也给他们发了执照。
       然而，藏医药的应用规模有限。中华人民共和国成立前，藏药在黄南牧区是十分昂贵的，一丸仁青日立可换马一匹，约为1990年每丸5元的120多倍。由于缺医少药，牧民生活贫困，生病后往往看不起，只能把求生消灾的希望寄托于神灵保佑。黄南牧区藏族和蒙古族普遍信仰藏传佛教，该教认为疾疫发生的原因是因果报应，或者是现实生活中有不适当的行为。每遇疾疫发生，人们一般任其自生自灭，严重时就到寺院或是在家烧香、念经和拜佛，部落也会进行集体祈禳活动，一些人为“避瘟疫”移徙他乡。
       例如，流行病学调查发现，相邻的海南藏区疑似人间鼠疫流行史可追溯到200多年前，当时由于历史条件的限制，在缺乏对鼠疫疫情认识的情况下，诊治及预防疫情的能力很差，农牧民对疾疫患者只能采取弃而避之的办法，导致染疫者死亡，任疫情自生自灭。再如20世纪50—60年代在青海进行少数民族社会历史调查时了解到，黄南等地信仰红教的藏族家中有人生病通常要请活佛或教徒念经，各部落或部落之间也会定期举行不同规模和不同范围的集会念经，1954年同仁全县大集会就在泽库县的和日部落举行；果洛藏族对一般的动物疫病积累有一定的治疗经验，但每逢口蹄疫、牛肺疫、瘟疫等对牲畜危害极大的大灾病流行时，往往别无他法，只有求神念经；海西汪什代海藏族部落发生人畜病情灾害时，按其性质择期念经。
       一直到现在，宗教在黄南牧区疾疫的防治方面仍然发挥重要作用，寺院是请神祈禳的场所，也是藏医行医的场所。在访谈中，黄南藏族自治州民政局局长说，2003年非典期间隆务寺制作了大量藏药，免费发放给民众。当时社会十分恐慌，大家纷纷到寺院和藏医院求取藏药。泽库县和日寺寺管会主任说，如果牧民生病来求佛，喇嘛也会念经，费用自愿给付。河南县兽医站站长说，在防治动物疫情工作中，有的牧民也请活佛念经，不过由于牧民匿报牲畜数量，村里领取的疫苗数目不够，防疫员只好减少疫苗的剂量，有的牧民认为打半支疫苗起一半作用，请活佛念经再起一半作用，合起来就可以起全部作用了。
       在访谈中，河南县优干宁镇直龙村53岁的蒙古族村长谈起了他对当地疾疫的了解和认识：
       村里传染病不多，不记得发生过什么严重的疫情。老人们都说，清朝时期朝廷颁发了一个圣旨，因此这里不会有疫情。一旦发生疾病，人们就要请喇嘛念经阻止，到寺院及藏医院求药。若是一般的感冒，家有孩子的牧民则去买药。有一种特别的药叫“罗觉玛”，用六七种药材制成，由制药的人“加持”(念经)后服用，自己会的则在吃药的时候念。另外还用此药洗脸。这种药可预防多种病，效果很好。但是如果没有念经“加持”，就没有效用。2003年“非典”爆发的时候，许多人都服用“罗觉玛”。村里动物疫情则比较多，以前实行集体经济时，防疫工作做得比较好。现在实行个体经济，有的打疫苗有的不打，有的打得多有的打得少，所以无法统一防疫，效果也就难保证。去年宁木特乡从临夏买了一批牛，结果带来了口蹄疫，一次灭杀400多头牛。对于动物疫情，传统上是请活佛念经，或自制药丸喂牲畜，村里有人会配制。这里以前有不少狂犬病，狗咬了人人发病，咬了牛牛发病。据说巫师有办法治疗狂犬病，他把病人的肚子剖开，放血，然后用牛奶喷涂，再将它吸出，用手摸一摸就好了。如今没有这种现象了，尽管都没有给狗打疫苗，不知是什么原因。巫师是有神通的，用枪也打不着。
       随着经济社会的发展，黄南牧区群众对于疾疫的认识也在发生变化。如泽库县泽曲镇羊玛日村村长说道：“村里常见病比较多。习惯上，男的有病会去看医生，女的有病不大好意思看医生。现在，加入合作医疗的可以凭卡到医院看病，所以妇女患病到医院治疗的逐渐多了起来。妇女的卫生习惯也有所改变。不过人们有病也念经，念平安经。”又如以往民间并不把性病看得严重，但是在河南和泽库与牧民访谈时，他们都表示大家对性病不公开议论，如果患了性病被人知道，肯定会受到歧视。这说明，牧民的观念与几十年前相比，已经发生了变化。
       三、现代疾疫救治与防控系统的建立和发展
       
       中华人民共和国成立后，黄南牧区同样经历了巨大的社会转型，其政治经济文化制度发生了深刻的变化。一直到21世纪初期的今天，这种社会转型仍然在继续。社会的发展和变化，对黄南牧区疾疫的救治和防控产生了决定性的影响。国家逐渐成为黄南牧区疾疫救治与防控的主导力量，这主要表现在以下几个方面：
       第一，中央人民政府和青海省政府对疾疫的防控高度重视。建国初期，青海省即将卫生防疫工作列为重点，组织卫生防疫工作队深入农村、牧区，开展种牛痘的工作，还进行麻风病、性病调查，并给予免费治疗。国家卫生部也派卫生防疫大队来青海指导、帮助开展工作。改革开放以后，疾疫防治工作得到了进一步的加强和发展。
       第二，国家疾疫防控系统建设逐渐加强，并且与各级医疗卫生机构有机地结合在一起，在县一级地方设县卫生局、县疾病防疫控制中心、县乡(镇)医院和村医务室等。如在泽库县，截至2006年底共有县乡两级医疗卫生机构12所，包括县医院、县藏医院、县疾控中心、卫生监督所和8个乡镇卫生院；有村级卫生室64个。县乡两级医疗卫生机构共有专业技术人员91人、乡村医生64人。处于基层的乡村医生需要承担防疫、妇幼保健、宣传、门诊、计划生育、地方病防治和食物中毒(疫情报告)六大任务，使得民间疾病防控系统不断完善。
       第三，相关法律、法规、制度和疾病预防应急系统不断完善，包括制定各类各级疾疫应急预案和疫情报告制度。这些措施为预防和控制重大疫情的爆发提供了重要保证。
       第四，防疫、妇幼保健、健康教育的有效结合，在乡村基层社会发挥了巨大的作用。近年来，黄南牧区医疗卫生部门在建立健全“健康教育和健康促进”工作网络方面，做出了较大努力。例如，利用宣传月、宣传日结合黄南州地方病防治、计划免疫、结核病防治等工作开展宣传活动，包括在街头悬挂横幅、摆出展板、发放宣传单、出动宣传车、张贴标语和宣传画、发放安全套，在广播电视媒体播放传染病防治法及各类传染病的防治知识；利用防治地方病及其他传染病下乡机会发放藏、汉两种文字的宣传单，进行现场咨询；通过拜访活佛等形式走门串户宣传各类传染病防治知识；利用宗教活动、群众聚会的时机进行演讲，发放文图并茂的藏、汉文宣传材料，进行现场咨询等，取得了显著的成绩。
       第五，建立新型农村合作医疗制度。自从2005年黄南牧区开始实施新型农村合作医疗制度以来，各级地方政府有关部门进行了大量的动员和宣传，使当地“新农合”知晓率达98％以上。泽库县是国家级贫困县，全县人口年均收入才1300多元，但是通过动员和宣传，牧民们都很愿意参加新型农村合作医疗。2005年，全县“参合”人口共计41，468人，“参合”率为75.7％，而截至2006年12月25日，全县“参合”人口增加到53，207人，“参合”率为94.6％，比2005年度上升18.9个百分点。同期，河南县95％的牧民也参加了新型农村合作医疗。从泽库县和河南县的情况来看，实行“新农合”的主要优点是牧民就医比以前方便了，看病后能够及时得到补偿，它对于提高农牧民健康保障水平，减轻医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫具有重要作用，因此得到了广大群众的好评。
       第六，扶持和发展藏医药。藏医药在青海省有着悠久的历史和深厚的群众基础，它与宗教活动融为一体，在牧区草原广为流传。中华人民共和国成立后，青海各地相继成立了藏医医疗机构，许多民间藏医被吸收为国家正式医务工作者。两县的一些乡镇医院开设有藏医门诊，没有藏医的乡医院和村医务室的乡村医生也结合藏医的方法给病人进行诊治。通过扶持和发展藏医药，国家将其纳入国家公共医疗卫生体系，使之适应了当地社会文化，在青海牧区产生了良好的影响和效果，促进了牧区医疗卫生事业的发展，使之成为近几十年青海牧区疾疫救治防控系统得以成功建立并发挥积极作用的一个重要因素。
       除此之外，不断提升公共卫生投资在财政支出中的地位、改善公共卫生制度、培养全民个人卫生习惯和公共健康道德、加强国际力量的介入等措施，也在黄南牧区疾疫救治与防控事业的发展中发挥了巨大的作用。
       综上所述，中华人民共和国成立后，随着政治制度和公共服务系统的变化以及经济文化的发展，黄南牧区藏族和蒙古族社会对疾疫的救治与防控取得了显著的成绩，作为主导力量的国家不断加强社会力量参与的力度，在基层构筑起比较全面完善的疾疫救治与防控体系。
       四、两个例证：对鼠疫和性病的防控
       (一)对鼠疫的防控
       黄南牧区部分地区是鼠疫疫源地，鼠疫是那里的地方病之一，对鼠疫的防控遂成为当地疫病防治的头等大事，从20世纪50年代以来就常抓不懈。泽库县和河南县各级党政领导都把鼠疫防治工作列入重要议事日程，制定了鼠疫应急预案，建立了鼠疫疫情应急处理小组。除了进行大量的鼠疫防治宣传教育，还采取具体措施，包括建立鼠疫监测制度，对捕獭人员进行预防接种，采用圈子套、枪击、烟熏等科学方法灭獭，禁止在规定的时间外非法猎捕旱獭等，减轻了鼠疫在该地牧区的流行强度。以河南县为例，2005—2006年主要从如下几个方面开展鼠疫防治工作。
       首先，严格按照《河南县人民政府办公室关于印发河南县鼠疫应急控制预案的通知》(2004年)和《中共青海省委地方病防治领导小组关于切实加强鼠疫疫情疫源地区建设工程鼠疫防治工作的通知》(2006年)，进一步落实鼠疫监测工作职责，切实做好鼠疫应急控制准备工作。为此，组建了一支鼠疫疫情应急处理小组，确保鼠疫应急处理所需救治药品、设备器械、资金到位完好，并能保证在接到疫情报告一小时内赶赴现场。
       其次，严禁无组织猎獭，并将此作为预防人间鼠疫发生的重要措施之一。从2005年4月起，青海省全面禁止非法猎捕旱獭和獭皮交易活动，规定捕獭人员必须经过疾病控制部门的相关培训，并有相应的防护药品、物品，在卫生监督人员的监督管理和现场指导下，才能进行捕獭活动。据此，河南县制定了《河南县鼠疫地猎捕和处理旱獭卫生管理实施办法》，要求捕獭人员在从事捕獭活动前要接种鼠疫疫苗，捕獭时间限定在8—9月；捕獭时避免赤手猎捕并剥取旱獭皮张；猎捕早獭活动结束后，猎捕人员必须到河南县疾控中心登记，并接受留验，经专业人员对其实施9天医学观察，对其携带的旱獭皮张、捕獭工具等进行严格检疫消毒，无异常症状后由河南县疾控中心出具医学观察和消毒证明，方可离开猎捕旱獭地区。
       最后，开展鼠疫监测工作。2006年黄南州和河南县有关部门在宁木特乡进行了为期108天、范围达2万多公顷的鼠疫监测工作。与此同时，在这一地区建立了乡村医生一乡疫情报告员一县疾控中心的疫情报告网，及时上报监测区发现的疑似病例或不明原由的急死病人、自然病鼠、死鼠及一切自毙动物，加强了疫情的报告工作，为迅速掌握疫情营造了良好的工作氛围。在开展流动鼠疫疫情监测的同时，对乡镇牧民群众开展了以“三报”、“三不”为主要内容的鼠疫疫情知识宣传活动，通过横幅、展板、宣传画册等开展地方病防治宣传工作。监测结果表明，
       该地区鼠疫动物处于相对静息状态。在近20年来未发生鼠问、人间鼠疫，这与当地牧民群众不接触旱獭和不剥食旱獭肉有关，也是鼠防工作者艰苦努力的结果。
       (二)对性病的防控
       中华人民共和国成立后，国家高度重视性病防治工作。上世纪50—70年代，青海省政府在全面普查的基础上，采取了有效的防治措施，边查边治，查治结合，广泛开展免费的性病冶疗。截至1964年，泽库县已经控制了性病的流行。1972年的普查也证明，河南县的性病发病率也降到了0.40％，性病基本得到控制。
       针对近年来性病重新流行的情况，国家和地方政府都采取了坚决的措施。青海省于2007年出台了针对艾滋病、性病等10余种重点疾病的免疫守则和“专病专防”新策略。仍以河南县为例，地方政府有关部门也将性病作为重点疾病进行专病专防，2006年制定了全县性病防治工作方案，按照“预防为主，宣传教育为主，防治结合，标本兼治，综合治理”的原则，力争科学合理地开展各项防治工作。
       第一，成立和调整防治艾滋病、性病协调领导小组和办公室，召开会议专题讨论、研究、部署性病预防控制工作，探索和建立多部门合作的性病、艾滋病综合控制的长效机制。将性病、艾滋病防治工作纳入全县经济和社会发展规划，疾病预防控制中心为全县性病、艾滋病防治专业机构，负责制定本地区的性病、艾滋病控制规划，结合本地实际制定当年性病防治工作计划。
       第二，在疾病防治控制中心成立高危行为干预工作队，开展性病监测、流行因素调查，将性病、艾滋病防治工作有机结合起来。通过调查掌握辖区内性病、艾滋病传播、感染的危险人群种类、规模、特点和变化。在重点地区、高危人群中进行性病检查、治疗和行为干预，使之改变危险性行为，阻断性接触感染，控制性病在高危人群中流行。
       第三，加大宣传教育力度，普及疾病防治知识。一方面，大力宣传并推广使用安全套，在县城各宾馆、旅店、招待所等服务场所放置安全套，保证顾客自主选用安全套，以预防和控制艾滋病、性病经性途径传播。一方面，实行下乡宣传和巡回医疗制度，讲述性病的危害并进行治疗，并发放藏文宣传材料。县政府有关部门还与香港及国外基金会合作，开展健康教育宣传和医疗基础设施的建设，主要选拔妇女参加短期或长期的培训。
       第四，提高医疗质量，努力规范性病防治管理。建立规范化的性病诊疗咨询门诊制度，对发现的性病病人进行建卡、专病管理，对其安全套投放率达100％。同时，开展乡、村级医疗卫生人员性病防治知识培训，提高性病防治人员业务素质，改善医疗服务质量，为进一步控制性病提供技术保障。
       第五，开展性病、艾滋病普查普治工作。最近五六年，河南县持续开展性病、艾滋病普查普治工作，主要针对县内15—50岁具有高危行为的人群和流动人群，每年进行500份免费血清监测。2006年，河南县人民医院、蒙藏医院、疾病预防控制中心、计划生育技术服务指导站20名专业技术人员组成3个工作组，深入全县5乡1镇39个自然村，为期40余天，对全县3510名妇女进行了妇女病、性病医学检查。通过此次普查，初步建立了妇女病健康档案，为今后的妇女病防治工作提供了科学依据。按照县政府的要求，河南县制定出防治妇女病三年规划，采取综合有效措施防治妇女病、性病，争取用三年时间消除性病。
       河南县在鼠疫和性病防治方面实行的措施，在一定程度上体现了国家长期以来深入基层，在乡村全面构筑疾疫救治与防控系统的特点。
       五、存在的问题及建议
       通过调查和研究，我们认为中华人民共和国成立50多年来，黄南牧区疾疫防治工作取得了极大的成绩，基本控制了较大规模疾疫的流行，但也存在一些问题。除了缺乏完善的农村社会医疗保险，乡村医疗机构基础设施落后，人员、设备和经费不足等这样一些普遍问题外，还有其自身独特的情况。
       首先，黄南牧区山高沟深，地广人稀，牧民居住分散，这就给乡村的疾疫防治工作带来了困难。各级医疗卫生部门下乡成本高，有些地方不通车，把牧民集中起来也困难，给健康教育宣传工作增加了难度。乡村医疗卫生基础设施建设比较薄弱，基本不具备网络报告疫情的条件，医疗服务工作质量和水平有待于进一步提高。村一级服务半径大，村医业务水平普遍较差，工资报酬低，目的不明确。
       其次，与疾疫防治密切相关的牲畜防疫工作出现困难。畜牧业是黄南牧区广大藏族和蒙古族牧民群众赖以生存和发展的物质基础，也是当地经济的主体。畜牧业发展的快与慢直接关系到牧民群众脱贫致富的速度，而防疫灭病又是发展优质、高产、高效畜牧业的重要措施之一。但是，从近几年的实际情况看，畜疫防治工作在那里难以发挥应有的作用。近年来牧区经常发生村民匿报牲畜数量的情况，造成发放疫苗不足，有些民间防疫员只好采取减少注射剂量的办法，致使防疫效果受到影响。部分牧民防疫意识淡薄，认为如果有活佛念经，剂量小些也能达到防疫的目的。由于民间防疫员的报酬偏低、工作量大、任务繁重，其积极性受到极大的影响，许多民间兽医都不愿意担任防疫员，防疫工作趋于瘫痪，造成已被消灭和控制的疫情屡次复发，对当地的畜牧业生产和经济建设造成重大损失。如河南县的民间防疫员每年报酬只有360元，而县内牲畜数量近几年增加了30％左右，县内138名民间兽医人均年防疫牲畜量近1万头(只)，因此无人愿意担任。同时，没有建立目标考核责任制，导致防疫员责任心缺失和水平低下等问题；管理措施不规范，制度不健全，村级民间兽医人员调换频繁，加之大多数民间兽医文化素质偏低，使得技术培训效果不理想，或是未经培训就上岗，对药品剂量及病种缺乏识别能力和规范操作，直接影响了畜防效果。
       最后，传统观念和风俗习惯仍然影响着人们的行为和心理。一些地区的牧民有猎捕旱獭、剥取獭皮及食用獭肉的习惯，这样不仅容易感染鼠疫疫源，造成人间鼠疫传播，还给国家进行的鼠疫防控工作带来干扰，部分牧民甚至阻挠鼠疫检测，使之不能正常开展。例如，泽库县多禾茂乡T村旱獭密度前几年高达1.4匹／公顷，存在严重的鼠疫隐患，县有关部门原计划在当地设立野外鼠疫监测队，但因村民极力阻挠，未能设立。县疾病防治控制中心于2004年8月到该乡进行宣传教育，与村干部谈话，并对牧民进行耐心细致的思想教育和鼠疫防治知识宣传，仍然无济于事。在县政府和乡政府的大力支持下，疾控中心人员多次到多禾茂乡，与各村进行协商，才使鼠疫监测工作取得一些进展。
       总体而言，当前黄南牧区医疗卫生事业存在的问题主要是卫生工作现状与人民群众日益增长的医疗卫生需求及适应市场经济体制的矛盾比较突出。由于历史、地理、经济等诸多因素制约，牧区卫生工作发展能力仍然不足。具体表现在初级卫生保健工作标准较低，巩固难度大；乡镇卫生院基础设施较差，专业人员业务素质较低；卫生工作面临传染病和慢性非传染性疾病的双重负担。传染病、地方病、寄生虫病虽然发病率与死亡率大大降低，死因顺位后移，但发病条件和疫源地没有根本解决，特别是农牧区急慢性传染病、地方病尚未得到控制，同时又
       受到性病、艾滋病等新的传染病的威胁。
       根据黄南牧区的经济社会发展等情况，我们认为要进一步提高当地疾疫防治工作能力，当务之急是大力推进农村基本医疗卫生服务平台建设，为牧区群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。一要加强乡村两级基本医疗卫生机构的建设，这是确保农村基本医疗卫生项目有效提供的基本平台，是农村基本医疗卫生制度建设的主要方面。二要充实乡村两级基本医疗卫生服务队伍，提高农村基层岗位人员素质，这是农村基本医疗卫生制度建设的重要保障。三要继续发展和完善新型农村合作医疗制度，可以考虑免收参加新型农村合作医疗牧民应交纳的10元钱，因为收取这10元动用的人力物力太大。
       畜疫防治是发展畜牧业的一项重要措施，目前的任务是要充分发挥民间兽医的工作积极性，做好村级畜防工作。一是对各村民间兽医实行聘用制，稳定民间兽医队伍。二是加强对民间兽医的业务培训，使其系统学习和掌握常见病的诊治和传染病的防治等技术，确保村级畜防人员整体水平。三是将民间兽医的业务工作与报酬挂钩，各级民间兽医同乡兽医站、乡政府签定防疫目标责任书，奖优罚劣。四是改善民间兽医的工作条件，其工资报酬可根据防疫费收取情况逐步予以提高。五是明确民间兽医的工作任务，基层兽医站可根据上级业务部门下达的工作任务指标和本地牲畜分布以及疫病流行情况，健全疫情报告制度。
       六、结语
       一般而言，灾疫是息息相关的，大灾之后必有大疫已经成为世界各地的一个普遍现象。但是通过考察，我们发现在青海省黄南藏族自治州牧区，近几十年来尽管自然灾害和生物灾害仍然时有发生，疾疫状况总体来看却得到了极大的改善。牧民们说：“灾害的危害减轻了，尤其是死人的现象少了，所以灾后疾疫发生的几率也减少了。”这表明，当地藏族和蒙古族社会的防灾减灾能力有了较大的提高。
       黄南牧区疾疫救治与防控的进步，不仅表现为由民间自发防控向国家政府行为的转化，还表现为由治疗向预防的发展以及疾疫防控的法制化。它在某些方面改变了民众对传统社会组织与宗教的依赖程度，反映出国家对边远民族地区基层社会的管理在不断深入和强化。同时，国家在基层构筑全面完善的疾疫防控体系的同时，也在逐步加强社会力量参与的力度。正是有了国家相应的制度性保障，社会力量的有效性才能更大地发挥，因此国家有效的直接管理和社会的动员是互动互补的。
       [责任编辑　李　彬]