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       [关键词]体制改革；农村医疗保障制度；政策建议
       [摘要]医疗保障制度是国家一项维护国民健康、促进社会进步发展的重要制度，是社会保障制度的重要组成部分，是社会经济正常运行的稳定器。本文以我国农村医疗保障制度的改革与实践为主线，对农村医疗保障制度的建立、发展及变革进行历史的、客观的、理性的、系统的思考，提出改革与完善的建议。
       [中图分类号]F120．2
       [文献标识码]A
       [文章编号]1003－8353(2007)02-0192－03
       改革开放以来，随着经济社会的发展，我国农村医疗保障制度进行了相应变革并取得了阶段性成果，但还不能完全适应农村居民日益增长的医疗保障需求，不适应建设社会主义新农村、构建社会主义和谐社会的要求。因此，必须进一步改革和发展农村医疗保障制度，建立比较完善的农村医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标。
       一、农村医疗保障制度的发展现状
       当前，我国农村医疗保障的主要模式是新型农村合作医疗制度，在少数经济较发达地区也存在几种与当地经济社会发展水平相适应的农村医疗保障模式。
       1．新型农村合作医疗制度的建立与进展状况
       2002年，党中央、国务院作出了进一步加强农村卫生工作的决定，召开了全国农村卫生工作会议，首次明确逐步建立新型农村合作医疗制度，并对农村贫困家庭实行医疗救助。2003年初，国务院办公厅转发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型农村合作医疗制度的概念作出了明确解释：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。同传统合作医疗相比，在筹资机制、保险模式、管理监督和贫困救助等方面，对中国农村医疗保障制度进行了一系列的创新和发展。其基本特点：
       一是加大了政府财政政策支持的力度，创新了筹资机制。新型农村合作医疗制度明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民(个人每年缴费10元)每年按人均10元给予补助，地方财政对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助，从而进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，有力地保证了新型农村合作医疗的扎实开展和稳妥运行。
       二是在保障机制上突出了以大病统筹为主，提高了保障水平。基于对目前农民因病致贫、因病返贫的主要原因是大病的考虑，新型农村合作医疗将保障的重点放在大病上，对农民支付不起的大额医药费用或住院医药费用进行补助，从而提高了保障水平。
       三是在管理体制上提高了统筹层次。传统合作医疗制度以乡或村为单位统筹，资金规模小，抗风险能力低。新型农村合作医疗要求以县为单位统筹，以提高资金的互助共济和抗风险能力，也有利于合作医疗基金的管理与监督。
       四是明确了农民自愿参加的原则，赋予农民知情监管的权利，提高了制度的公开、公平和公正性。
       五是加强了政府的组织、管理和监督。重视政府的组织设计职能，由政府负责并指导建立健全新型农村合作医疗协调机构、经办机构和监督管理机构。
       六是在农村医疗保障体系中建立医疗救助制度。在开展新型农村合作医疗的地区，通过民政、扶贫部门扶助贫困农民参加新型农村合作医疗，从而照顾了贫困人口的特殊情况。
       从2003年试点起，至2006年3月底，全国共有1369个县(市)开展了新型农村合作医疗试点工作，有3.7亿农民参加了合作医疗，占全国农业人口的42.25％。参合农民就诊率和住院率均明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解。国务院决定，从2006年开始，提高财政补助标准，中央财政对中西部参合农民的补助在原有人均10元的基础上再增加10元，地方财政也相应提高补助标准，农民个人缴费标准保持不变。逐步扩大试点覆盖面，争取2008年将这一制度在全国基本推行，确保2010年实现基本覆盖农村居民的总体目标。
       新型农村合作医疗试点在探索和不断完善中推进，已经摸索、积累了一些好经验，但同时也遇到一些困难和问题：
       一是新型农村合作医疗仍然面临着资金筹集的困难。新型农村合作医疗虽然加入了政府引导资金，但由于强调自愿参保，存在严重的逆向选择。有病参保，无病不参保；年老参保，年轻不参保，成为比较普遍的现象。许多农民由于自身的利益或对合作医疗制度缺乏信心而不愿缴费。
       二是制度支付选择陷入两难境地。根据中央政府的指导意见，合作医疗基金对参保人群医疗费用的补偿采用大病统筹为主，兼顾小额费用补助的方式。但大病发生率低，如只补偿大病，参保人受益面很小，影响了参保农民的积极性，参保面难以扩大，筹资难以到位。而如果对小额医疗费用补偿，小病发生概率大，一部分费用用于小病降低了制度互济作用，从基金的效率来讲是不理想的。保大保小难以两全。
       三是单一的合作医疗难以保障农村居民多样化的医疗需求。我国农村幅员广大，区域经济发展很不平衡，不同地域的农民收入差异已经很大，对医疗保障需求呈多元化趋势。
       四是管理体制不顺，供方制约机制没有形成，医疗费用控制难。许多地方合作医疗经办机构设在医疗卫生行政部门，政事不分，有的直接由医疗机构经办，医疗服务行为缺乏监督。医疗机构追求经济利益，医药流通市场操作不规范，药价虚高，导致医疗费用上涨过快。乡镇卫生院普遍基本医疗设施较差，服务水平较低，难以满足农民的多元化医疗需求，也影响了农民对合作医疗的积极性。
       2．局部地区的几种农村医疗保障模式
       主要有以下几种模式：社会保险与商业保险合作，保险公司参与新型农村合作医疗制度的“厦门模式”；上海嘉定农村合作医疗保险模式；江苏昆山市“农村居民基本医疗保险制度”模式；广东云浮市政府与中国人寿保险公司合作开展的农村健康保险模式。
       二、完善农村医疗保障制度的模式和路径选择思考
       一定的社会保障形式是与一定的生产力水平、生产组织形式和分配制度相适应的。在自给自足的小农经济时代，农村医疗保障的模式主要是家庭保障和自费医疗；在农业集体经济时代，农村医疗保障的模式以合作医疗为主。现阶段，农业经济的最大特点就是各地的生产力水平发展不平衡，主要体现为收入水平参差不齐，生产组织形式和分配制度强调效率；全国农村大部分地区实行了新型农村合作医疗制度。这些基本特性决定了现阶段我国农村医疗保障模式应是一个以新型农村合作医疗制度为主的、多元化的、充分考虑地区经济社会发展水平的制度。长远看，随着经济社会的不断发展，城乡分割的传统二元经济结构向城乡一体化的现代一元结构的转变，我国城乡二元式的医疗保障体制也一定会走上城乡一体化的轨道。
       
       1．改进和完善新型农村合作医疗制度
       在试点工作经验的基础上加大力度，加快推行新型农村合作医疗制度建设步伐，确保2008年将这一制度在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的总体目标的如期实现。一是要建立稳定的筹资机制，增加政府投入，吸引农民积极参保，实现制度的持续发展。二是制度支付的目标应为重防、保大、顾小。重防是指加强预防保健，合作医疗应全额支付农民的预防保健费用。保大是指以住院、大病费用为主，充分发挥基金的互助作用，解决参保人员的大病风险。顾小是指对参保人员的门诊费用给予适当补偿，提高参保人员受益面，保护参保人积极性。可考虑为没有发生医疗费用的农民进行健康体检，或加大个人账户的比重，或以家庭为单元参保，以便家庭成员共享医疗费用补助。
       2．失地农民和进城务工人员医疗保障路径选择
       失地农民和进城务工人员中的多数是游离于城市医疗保障之外又不参加农村合作医疗的群体，这两类人员的医疗保障问题必须引起足够重视。
       (1)失地农民。对失地农民可区别不同年龄段，采取相应的医疗保障政策。一是对劳动年龄段以上人员(男60周岁，女55周岁及以上人员)，可以从离土不离乡的实际出发，参加原居住地的农村合作医疗，也可以采取一次性补交医疗保险费的办法，参加并享受城镇职工基本医疗保险退休人员的医疗保险待遇；二是对劳动年龄段人员，就业者参加城镇职工医疗保险，没就业的可参加农村合作医疗；三是劳动年龄段以下人员，可参加农村合作医疗。
       (2)进城务工人员。目前，我国从农村流向城镇的进城务工人员约为1亿人，这一群体的特性，使得进城务工人员医疗保险的开展存在许多制约因素：一是进城务工人员劳动关系不稳定，流动性较强；二是进城务工人员收入较低，保险意识较弱；三是用人单位从成本考虑，为进城务工人员投保的积极性不强；四是进城务工人员离开城镇后，其医疗保险关系无处接收。建议：以劳动关系为基础，分类逐步解决进城务工人员的医疗保障问题。第一类是已签有较长时间的劳动合同，长期居住在城镇，职业和住所相对稳定，这类人应纳入城镇职工基本医疗保险范围内。第二类是在城镇之间频繁流动的务工人员，这类人可根据其具体的劳动关系参加大病统筹医疗保险。第三类以农业为主，以务工为辅，在农闲之余季节性外出务工，工作时间为一两个月或一个季度。这类人员适合参加农村合作医疗和商业重大疾病保险。
        　3．探索多层次、多类型的农村医疗保障制度 　我国农村幅员广大，区域经济发展很不平衡，东部、中部、西部地区经济社会发展水平的差异导致地区之间存在医疗保障的形式和水平的差异，因而必须从农村实际出发，不可搞“一刀切”，应采取不同的医疗保障模式。
       一是东部沿海地区及城市市郊等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区。这些地区随着地方经济的迅速发展、工业化水平的不断提高和农民收入的增长，对医疗保障的需求较高，支付能力也较强，全面推进农村医疗保障体系建设的条件已基本具备，医疗保障体制建设应纳入城乡一体化发展，农民的健康保障体制可以向城镇过渡，甚至结合。例如江苏昆山市就已经基本实现了合作医疗向农民基本医疗保险的过渡。
       二是中等收入的中部农村地区。这些地区集体经济实力较弱，农民个人收入较低，推行新型农村合作医疗制度是现阶段的策略性选择。对无力缴费参加合作医疗者给予医疗救助。鼓励高收入者参加商业医疗保险。
       三是低收入的西部地区。这些地区由于收入水平很低，没有基本的缴费能力，即使新型农村合作医疗制度也难以在这类地区建立并运行下去。大多数农民难以享受到初级卫生保健服务，一旦遇到疾病风险，就会在本来拮据的经济上再遭受更大的打击，因病一穷再穷，因病致贫、因病返贫的现象普遍而严重。因此，这类地区农村医疗保障制度的选择，应放在：加大中央和省两级财政转移支付，加快建立新型农村合作医疗制度和贫困家庭医疗救助制度。
       4．加强农村卫生建设，提高农民健康水平
       农村是我国卫生工作的重点，也是卫生工作最薄弱的环节。一是加快农村卫生基础设施建设，巩固和健全县、乡、村三级农村卫生服务体系和网络。重点加强乡镇卫生院建设，每个乡镇要保留一所公立卫生院，每个村至少要有一个卫生室。二是建立适应农民承受能力的农村医药价格管理体系和农村医疗管理规范，为农民提供安全、廉价的基本医疗服务。三是加强农村卫生人才培养，组织城市医生对口支援农村，让“卫生下乡”务实持久，逐步提高农村医疗服务水平。四是加强农村公共卫生工作，控制地方病，推进农村改水改厕。五是要加强健康教育，采取多种形式普及疾病预防和卫生保健知识，引导和帮助农民建立良好的卫生习惯，破除迷信，摒弃陋习，倡导科学、文明、健康的生活方式，增强农民健康意识和自我保健能力。
        　5．建立社会医疗救助制度 　医疗保障体系的最后一道屏障就是社会救助，这是医疗保障体系中其他医疗保险制度难以覆盖的一部分低收入、处于贫困状态的居民的医疗保障。通过社会医疗救助，使这部分人群得到相应的医疗救治，以维持其基本生存能力，防止因病致贫、因病返贫、一贫再贫。社会医疗救助可由政府职能部门、社团组织、慈善机构组织和实施。医疗救助的形式可多种多样，如医疗费用补助、帮助交纳医保经费，减免部分治疗、检查、住院床位等费用，义务诊治及开办慈善医院等等。医疗救助的资金主要由政府拨款，单位和社会个人捐助等。医疗救助的具体对象和标准，要根据当地社会生活水平和救助资金的来源确定，并根据不断变化的情况进行动态调整。
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       [收稿日期]2006－11－08
       [作者简介]江志良(1962－)，男，山东电力中心医院党委书记。
       [责任编辑：王成利]