［法律研究］论医患法律关系及医改法律原则
作者：陈 凡
《桂海论丛》 2007年 第03期
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摘要：医疗卫生体制改革已进行了多年，但“看病难、看病贵”仍持续存在，医惠关系凸显了社会矛盾，严重影响和谐社会的构建。文章从医患关系现象这一最基本的问题出发，探析其法律性质、特征，有针对性地提出医改的法律原则。
关键词：医患关系；法律关系；法律原则；和谐社会
中图分类号：D920.4 文献标识码：A 文章编号：1004－1494(2007)03－0075－03
这些年来，“看病难、看病贵”成了社会对医患关系状况不满意的最直白的表达，并且不少人质疑医疗卫生体制改革(以下简称医改)的目的、方向及结果。学界也为解决这一问题从不同角度作了许多卓有成效的探讨、研究，但从法律角度对医患关系和医改的研究尚显不足，特别是对医患关系的法律性质这一基础性问题缺乏清晰、准确的认识，成为深入研究和进行医改，有效解决医患关系问题的严重障碍。法律作为上层建筑必须为社会服务。在实施“依法治国”的今天，解决医患矛盾，保障医改成功，构建和谐社会，都需要法律规范。
一、一般社会意义上的医患关系
关于医患关系，我们看到的一般现象是，患者(病人，应包括本无病但自认为或被认为有病的人)到医院(泛指，包括诊所等医疗机构)就(求)医(看病)——医生诊病，开出处方，认为必要时开出住院、检验、做手术通知单等——病人依此取药、住院、接受检验、做手术等，并付款(医药费等)；当然病人也可以不按医生的意见做。
医患关系是一种社会关系，即人与人之间的关系。这里的“人”取其广义，包括自然人和社会组织，如医院、公司、政府等。在医患关系中，患者为一方，必定是自然人，其求医并接受医(治)疗；医者为一方，包括作为组织的医院、诊所等医疗机构和作为自然人的医生，其为患者医疗。这是最基本、最直接的“医患关系”。但医患关系并非如此简单——药品、医疗器械、病房等物质条件(状况)及其提供者亦直接或间接地成为“医患关系”中的要素。
医患关系因患者的求医行为发生，以医方的医疗行为为主导。行为必有目的。或许有人会质疑医疗行为的目的也值得研究讨论，因为这太简单了——医疗行为的目的就是为了恢复病人的健康和拯救病危人的生命(并恢复其健康)。可是，对这个“简单问题”的忽视或未把握其实质意义，却成了医患关系和医疗领域问题频频的症结。
二、医患法律关系及性质特征
法律关系是由法律设定和调整的特殊的社会关系；由主体、内容和客体“三要素”构成。某种社会关系确定为法律关系，须具备两个条件：一是有法律规范，主要是与“三要素”相应的法律规定；二是有相应的法律事实，即行为或事件。法律关系是一个庞大的体系，由各种性质不同的具体的法律关系组成；之所以存在性质不同的各种法律关系，是由于法律对“三要素”有不同规定。法律关系是一切法律问题的核心，其原理同时也是对某种社会现象(关系)进行分析研究，判断其是否法律关系，以及对系统意义上的法律关系进行分类、定性的基本方法[1](p109-119)。事实上，判断“医患关系是一种法律关系”应该是没有疑问的，但对这一法律关系的性质特征，这种性质特征对社会生活的实际作用和影响，以及这种实际作用和影响能够为医改提供些什么思考与判断的分析研究，则明显不足。而这样的分析研究是科学地处理医患矛盾和以法律规范医改的前提和出发点。经过对社会实际和现行法规定进行综合考察，可以作以下法律分析和判断：
(一)医患法律关系构成的三要素
1.主体。法律关系主体即一定的法律关系中权利的享有者和义务的承担者。主体及其资格——权利能力和行为能力是法律关系的首要问题，由法律规定。在医患关系中，主体为患者和医方，双方地位平等。其中，患者恒定为公民(自然人)。《民法通则》规定，公民有生命健康权、财产权等民事权利；公民的民事权利始于出生终于死亡，行为能力受年龄和精神状况的限制，行为能力受限制的公民的法律行为由其法定代理人代理。医方为医疗机构，具体形式为医院、卫生院(所、室)、诊所，所有制(出资人)形式分别为公有(立)、私有(立)或公私混合所有。医疗机构的成立即作为法律关系主体的产生，需经政府审批(许可)、登记，其权利能力和行为能力于成立时具有，于终止时消灭。医生在一定的医疗机构从业，医生的医疗行为是其所在的医疗机构的职(业)务行为。同时还规定医生资格需经行政许可。《民法通则》、《行政许可法》等法律法规规章对此有相应的规定。
2.内容。即法律关系主体的权利和义务。医患关系双方主体的权利和义务严格地受医疗目的的制约，主要体现为医方为了患者的健康和生命而实施一系列的医疗行为。医疗行为的性质属于义务。医方在实施医疗行为过程中有权不经患者同意而采取某些具体的行为，也是从医疗的目的出发为有效地履行医疗义务而设计和采取的。医方的权利主要是收取一定的费用，如门诊、住院费等。相对于医方，患者一方的权利就明显的要多，主要有：一是医方的义务就是患者的权利；二是患者有放弃或拒绝医疗的权利(一般而言)；三是患者有知情权；四是患者有投诉、控告权。患者的义务主要是交费，此外还有遵守医方有关规章制度、配合治疗等。上述权利义务有民事法律，行政法律和医疗卫生法规规章为据。
3.客体。即法律关系主体权利义务所指向的对象。医患法律关系的客体主要是患者的健康与生命。这是由“健康”与“生命”在法律上的特殊属性，患者求医的意思表示，以及医疗行为的目的决定的。患者求医的意思表示基于“治病”的目的，这与医方的医疗行为的目的完全一致。在民事法律上，“健康”是指权利主体(自然人)正常的生理功能；“生命”即权利主体的生命。“健康”与“生命”是作为法律主体的自然人的人身权中最重要、最基本的权利客体，相应的权利称之为“健康权”、“生命权”，通常将二者联系在一起，作为一个权利，称“生命健康权”。“生命健康权”是绝对权。绝对权是以不特定的任何人为义务主体的民事权利，其效力及于不特定的任何人[2](p281-284)。在宪政法律中，“生命健康权”属于最重要、最基本的人权。至于医疗过程中的交费、配合、告知等行为，也是客体，但并非主要的。
(二)医患法律关系的性质、特征
从医患关系发生的事实看，是患者为意思表示到医疗机构看病，医疗机构同意为其诊断、治病，由此形成医患关系。在此关系中，医患双方地位平等，意思表示一致，发生医疗纠纷一般按民事案件处理等，这些情形都是民事法律关系的特征，因此，通常将医患关系定性为民事法律关系，按医疗合同关系理解和处理(违反刑法、行政法的另当别论)。但医患之间的医疗合同关系与其它民事合同关系相比较，则有着明显的区别和突出的特征：
1.客体、目的的特定性。医疗合同关系的主要客体就是“生
命与健康”，目的是把患者的病治好(包括拯救生命)。这正是医疗机构开设和患者前去求医的目的。这个“目的”是由最基本的伦理道德决定的。医院、医生(医方)给人看病收钱，是常见的事情，无可厚非；但如果医方为了多收钱而希望更多的人来治病、治大病，则无异于将自己获利的可能和实现建立在他人的不幸和痛苦之上，这就不仅违背了医疗的本意，还背弃了道德良心，自然为社会大众所不齿。一般民事合同是当事人出于各自的利益需要(目的)与对方协商一致订立的，是一种利益交换。医患关系中不应该存在以生命健康利益为客体(标的)的交换。
2.医方义务的法定性、专业性和非营利性。在现代法治(制)条件下，医患关系中双方的权利义务是不对等的。患者对自己健康利益、状况的处置有相当大的(理论上甚至是完全的)自由处分权，其义务如前所述是很小的。而医方则不同，为患者诊断、治疗是其义务，而且是法定义务。按现行规定，医方有收费的权利，但收费的数额不能以由于治疗而使患者获得的健康利益为对价。这不仅是因为医疗行业是高技术、高风险的行业，医生不可能包治百病，也不可能完全满足任何一个患者的治疗与健康的要求，因而在治疗上的讨价还价是没有确定标准的；更重要的是，无论是从道德还是从法律上说，生命健康利益都不能成为合同(债)的标的[3](p281-294)。在义务方面，医方承担的义务主要是法定义务而不象一般合同那样主要是约定义务。简要说，一是医方不得拒绝患者向其求医。医方存在的唯一目的和理由就是为患者作诊断、治疗服务，不能以患者支付“对价”为条件，即不能以赢利为目的，更不能以“合同自由”为由拒绝患者就医。即便是医方自己不具备治疗条件，也应以最大的善意告知并帮助、协助患者到另处就医。二是医方必须按严格的操作规程作业。这主要是由生命健康的无比珍贵性和医疗行为的高度专业性、极大风险性决定的。医方的作业，包括诊断、开处方，做手术等，必须有科学理论依据并符合专业技术规范。医方的这些义务不可能象“谈合同”那样由医方与患者“协商一致”订立，而是由法律法规及医疗规章事先就规定好了的。一般民事合同显然不具有这样的特征。
3.医疗资源配置的公权性。随着经济社会的发展，社会分工越来越细，同时影响人类健康的因素愈加增多，人们对健康的需求不断增加，由此对医疗卫生的需求在数量和质量上都大幅度提高，相应地要求医疗机构及从业人员在数量和质量上都大大提高。如此大的需求如何满足，如何安排，加上上述的“医方义务的法定性、专业性和非营利性”，医疗资源的配置不是一般的个人或社会组织能够做得到的，只能由国家统一安排。社会主义的国家掌握着主要的社会资源，更应统一配置好医疗资源。事实上，我国的医疗资源绝大部分由国家(通过各级政权)掌握着，从医疗机构的设置，医务人员的调配，收费标准、药品价格的确定，到医疗行为规则的制定及运营监管等等，几乎全在国家掌控之下。相形之下，一般民事合同从主体设立(如办公司)到行为，多采意思自由原则。
4.受益(服务)对象的公众性和营运性质的公益性。这是一个问题的两个方面。医疗机构一经设立，即表明它承诺为公众服务，并且这种服务如上所述是不以对价为条件的，因此是非营利性的。医疗机构不能是企业。这首先是个道德问题，其次在法理上也得不到实质性支持。实践中，我国对公立医院一直以“事业单位”定性，作为从事公益事业的机构对待。这既是社会现实，也是《宪法》的精神。私立医院和诊所可以在运营管理等方面上有所不同，但基于基本道德，法律也应明文规定其不得是营利性组织。而一般合同关系是以主体谋取自身利益为目的的。
综上所述，医患关系兼具民事与公益两种性质，是依患者方请求，以生命健康为客体，以拯救生命、恢复健康为目的，由国家、法律保障并由医疗机构实施医疗行为的合同关系。
三、医改的法律原则
医改的路如何走?党和国家已作了总体部署。不过从“依法治国”的原则和实际需要看，以完善的法律规范医患关系势在必然，专家学者对此已多有呼吁。医改不可能等待立法完善后才进行，但不能脱离现有的法律框架和法理进行。因此，确立医改法律原则不仅对于现实，而且对日后的医疗卫生立法都是必要的。
(一)禁止医疗机构营利的“完全公益”原则。客观地说，虽然社会上持续出现过“医疗市场化”的声音，但从有关规定和理论著述看，这种“声音”没有也不可能成为主流认识，党和国家始终把握着“医疗卫生是公益事业”这个大方向。但不争的事实是，医疗领域中的商业意识甚重，营利行为花样繁多，接连不断。此种情形的原因固然是多方面的、复杂的，但根本原因是“禁止营利”这条“红线”不明确。现实中，“生存与发展的需要”成了医院打着“公益事业”牌子营利挣钱的“好理由”。“以药养医”就是一个典型——医院利用自己的特殊地位做起了“合法”的高价药品生意，还同药厂、中间商一起形成了牟取特殊药价利益的“产业链”。事实证明，无论什么理由，允许医疗机构营利的口子一开，就会发生一系列剪不断，理还乱的事情，直至将医疗卫生这块本来或本应纯洁的净土彻底玷污，并引发严重的社会道德危机和社会矛盾。要使医改取得成功，就必须以法律形式彻底地堵住“营利”这个口子，还医疗机构“公益性”的本来面目。
(二)国家主导，政府责任，人大监督原则。医患关系是国家医疗卫生法律制度在现实社会生活中的具体体现。在我国，医疗卫生和医患关系由国家主导在宪法层面上是有依据的。一是《宪法》已有明文规定，或表述了这样的精神、立场及价值取向。二是有关保障人权的规定。我国已加入了《世界人权宣言》等几个主要的国际“人权公约”，并已将“国家尊重和保障人权”载人宪法。生命健康权是最基本的人权，生命健康权保障是人权保障的第一要义。“人权公约”明确规定将人的生命健康及相关的保障作为基本人权由国家予以保障[4]。医疗保障制度即是此种保障的主要形式之一。可见，国家对于医疗保障是负有宪法意义上的法律责任的，这种“医疗保障责任”的规定完全符合执政党“以人为本”、“构建和谐社会”、“为人民服务”等基本理念，是社会主义国家性质的应有之义。根据宪法和法理，“医疗保障责任”的实现由政府组织实施，各级人大有权也有责任进行监督。行业自律是必要的，但是象医疗行业这样一个在道德和技术上高风险的行业，国家、政府应担负更严格的监管责任。从现行体制看，本原则的落实应包括几个主要方面：1.公立医疗机构的布局设置和医务人员调配。2.基本医疗收费的确定，此项应包括药费。3.医疗机构及其人员的职业道德，从业操守，法律义务及法律责任的规定。4.医疗保障制度的制定和组织实施。5.医保经费的落实。6.医疗机构运营中的监管。
(三)公平原则。平等地享受医疗保障是宪法关于“公民平等权”的具体体现。现实中的所谓“看病难，看病贵”，从本质上说是享受医疗资源不公平、不平等问题。简要说，一是医疗机构的设置不平等。大量的优质医疗资源配置在大中城市，便于小部分人享用，此外的大部分人不能或很难享用。二是医疗收费不合理。现阶段患者就医缴费是必要的，但应掌握在基本民众经济收入的一定比例之内，否则同样的收费标准，经济条件好的负担得起，经济条件不好的负担得不起或“因病致贫”，在结果上是不平等的。由于种种原因我国公民的经济收入差距甚大，医疗上的高收费无疑加剧了这种不平等。由于国家掌握着绝大部分的医疗资源配置权，并由于国家担负着保障人权的责任，故应以公平原则保障民众的医疗权，相应地在医疗机构布局设置和医疗收费上采取措施。当然，主张公平原则并不排除兼顾效率，按现阶段我国的经济社会发展水平，“一刀切”地普遍设立“高档次”的医院，既不现实，也是浪费。但是，基本的医疗条件则是要普遍保障的。
医改是涉及全民的复杂的社会工程，需要考虑和解决的问题是多方面的，不过最直接目标应该是解决好医患关系。医患关系是法律关系，应当在法律框架内解决，相应的研究也亟需大大加强。
参考文献：
[l]张文显．法理学[M]．北京：北京大学出版社，1999．
[2]江平．民法学[M]．北京：中国政法大学出版社，2000．
[3]王利明，崔见远．合同法[M]．北京：北京大学出版社，2000．
[4]陈凡．论民事赔偿与行政罚款的优先性[J]．学术论坛，2006，(6)．
责任编辑 张忠友
作者简介：陈凡(1954—)，男，广西贺州人，广西警官高等专科学校法律系助理研究员，研究方向：民商法、行政执法理论与实践。